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Selon les dernières études séro-épidémiologiques européennes, la fréquence des co-infections transmises par la morsure de tiques se situe aux environs de 10 %, comme aux États-Unis ^[282,512].
Une antibiothérapie probabiliste de première intention doit, en conséquence, préférer un traitement prenant en compte à la fois B. burgdorferi sl et les nombreuses bactéries intracellulaires possibles.
Dans la mesure du possible, la doxycycline doit donc être préférée aux bêtalactamines, même dans le cadre de borréliose de Lyme avérée.
La durée minimale du traitement ne doit pas être inférieure à 15 jours.

 

Le diagnostic et le traitement des maladies vectorielles à tiques étant envisagé dans les pages "Pathologie",
le tableau récapitulatif ci-contre n'en reprend que les grandes lignes.
À sa lecture, on remarquera immédiatement que toutes les bactérioses répondent à une antibiothérapie, et que toutes sont sensibles aux cyclines...

 

Le pronostic des rickettsioses au sens large (anaplasmose, bartonelloses, coxiellose, Lar, rickettsioses stricto sensu, Tibola...), ou celui de la tularémie sont en grande partie conditionnés par la précocité de la prise en charge thérapeutique.

Tout retard peut être préjudiciable au patient.

Or, le délai d’obtention des sérologies spécifiques est très long, de l’ordre de 15 à 20 jours. L'expérience nord-américaine prouve la nécessité d’une antibiothérapie précoce, même si elle met à mal le dogme selon lequel aucune thérapeutique ne devrait être proposée avant l’obtention d’un diagnostic de certitude.

Toute suspicion de rickettsiose, dans un contexte de morsure de tique ou en zone de forte endémie, devrait donc amener à évaluer l'intérêt d'initier sans délai un traitement par doxycycline, si elle est étayée par l'examen clinique et/ou la biologie.

L'inconvénient de ce traitement précoce est l'absence de séroconversion, et donc de diagnostic de certitude. Dans le cadre de forte suspicion de maladie vectorielle à tique, seule la durée du traitement varie selon les auteurs et les agents infectieux, de 3 jours à 28 jours pour les rickettsioses et les ehrlichioses, de 15 à 20 jours pour la borréliose de Lyme, la tularémie et la fièvre Q.

Diagnostic différentiel
Chez un patient appartenant aux groupes à risque I et III des zoonoses, un syndrome grippal estival peut également cacher certaines zoonoses bactériennes liées aux rongeurs.
Le risque de décapiter une de ces infections existe, cependant il ne semble pas que le traitement par la doxycycline soit préjudiciable au patient :

• Le sodoku a pour antibiotique de choix la pénicilline G, mais les cyclines stoppent aussi littéralement son évolution,
• Les leptospiroses sont très sensibles aux pénicillines, à l’érythromycine et aux cyclines, à la seule condition que l’antibiothérapie soit administrée moins de 4 jours après le début de la maladie.

• La streptobacillose quant à elle, a une évolution des plus simples sous pénicilline G, mais sa symptomatologie est très évocatrice chez un patient récemment mordu par un rat. Elle n’entre donc pas a priori dans le cadre des fièvres inexpliquées. Pour mémoire, la pasteurellose ne pose pas non plus de problème diagnostique, elle se montre sensible aux cyclines.

Les campagnes d’information des CDC démontrent bien l’intérêt de l’antibiothérapie probabiliste dans le cadre des pathologies transmises par les tiques, a fortiori dans les zones de co-endémie. La pratique des médecins américains a été modifiée, ils initient plus facilement le traitement de doxycycline sans attendre les résultats de la biologie. Dans certains cas même, lorsque le tableau clinique est suffisamment évocateur, ils l’instaurent sans biologie. Selon Morbidity and Mortality Weekly Report, depuis ces campagnes, la gravité des infections et la fréquence des hospitalisations ont sensiblement diminué.

 

Inconvénients

L’initiation précoce de l’antibiothérapie empêche les sérologies de se positiver. La PCR reste alors la seule possibilité de prouver la présence de l’agent pathogène, par exemple dans le cadre de la reconnaissance en maladie professionnelle.

L’absence de diagnostic de certitude fait courir le risque de décapiter une autre infection, la durée de l’antibiothérapie doit être suffisamment prolongée pour couvrir les différentes pathologies envisagées.

La doxycycline présente un certain nombre de contre-indications : allergie, myasthénie et association aux rétinoïdes. Les femmes enceintes ou allaitantes et les enfants de moins de 8 ans demeurent des contre-indications en raison des risques dentaires.

Parmi les précautions d’emploi deux méritent d’être signalées, la surveillance de l’azotémie chez les insuffisants rénaux et les personnes âgées, et le risque de photosensibilisation qui doit faire conseiller d’éviter toute exposition directe au soleil. Cette dernière est particulièrement importante si l’on considère que le groupe à risque est principalement composé d’individus ayant des activités professionnelles en extérieur. De rares cas d'hypertension intracrânienne peuvent être associés à la prise de cyclines, surtout la minocycline (Prescrire - Novembre 2003).

Avantages

Le spectre d’activité et le coût du traitement sont des arguments de poids allant dans le sens d’une utilisation large de la doxycycline. De plus, cette thérapeutique permet de couvrir simultanément le risque d’une co-infection bactérienne transmise par la morsure de tique, et d’une grande partie des infections bactériennes transmises par les rongeurs.

 

Dernière mise à jour : le 02 03 2008