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"Malheureusement, les signes des maladies infectieuses
sont presque tous les mêmes : fièvre, maux de tête, agitation
ou stupeur, éruption. Seuls leur groupement, leur succession, une observation
minutieuse ont pu, après de longs tâtonnements, permettre d'établir
des tableaux symptomatiques particuliers et les distinguer entre eux."
Charles Nicolle
Aucun traitement autre que symptomatique, ne peut être
proposé avant l’établissement du diagnostic de certitude.
Toute fièvre inexpliquée prolongée nécessite donc
la réalisation d’une enquête étiologique.
Cette enquête comprend en premier lieu l’interrogatoire et l’examen
clinique du patient. L'examen doit être scrupuleux, et même répété
à plusieurs reprises si besoin, afin de détecter dès
son apparition, le moindre indice susceptible d’orienter l’enquête.
Muni d’un faisceau d’éléments cliniques et anamnestiques une
première série d’examens complémentaires sera entreprise.
Sous réserve que l’état du malade ne nécessite pas une
hospitalisation d’emblée.
Après
quelques jours d'évolution, la survenue d'un érythème
orientera quelquefois la recherche du clinicien vers une
rickettsiose, surtout si elle est accompagnée par la fameuse "tache
noire".
Une fièvre biphasique associée à un syndrome méningé
évoquera une arbovirose, et en tout premier lieu, une encéphalite
européenne à tiques.
Voir arbre décisionnel devant un syndrome méningé [303].
& Diagnostic
des méningo-encéphalites
Une fièvre isolée prolongée se caractérise
par une durée de plus de 3 semaines, avec des pics fébriles
supérieurs à 38,3°C, sans qu'une quelconque étiologie
n'ait pu être établie après la réalisation des
différents test biologiques et diagnostiques.
Toutefois ce délai est porté à une semaine dans le cadre
d'une enquête clinique et paraclinique de routine pratiquée au
cours d'une hospitalisation, ou "d'investigations appropriées
menées à titre externe"...
La nécessité d'identifier la pathologie en cours doit faire
évoquer un certain nombre de maladies rares ou inhabituelles.
Une enquête hospitalière réalisée au centre hospitalier
de Valence sur 144 cas en 5 ans, a montré que 3/4 des cas pouvaient
être élucidés. Cette étude distingue 4 catégories
de fièvres, selon qu'elles sont consécutives à une infection
(30,8 %), une inflammation (35,5 %), un cancer (13,1 %), ou à une "autre
cause" (22 %) [397].
Cependant beaucoup de fièvres disparaissent avant la fin des investigations.
Caractéristiques générales
des fièvres prolongées :
Les
infections bactériennes les plus fréquentes sont les sinusite,
la fièvre Q, les endocardites.
Les
infections virales sont le plus fréquemment en rapport avec l'EBV ou
le CMV. Elles surviennent le plus souvent chez l'enfant.
Les
pathologies inflammatoires dominent chez les personnes âgées.
Les
fièvres les plus fréquentes lors d'un retour de voyage exotiques
sont le paludisme et la dengue.
Diagnostic
biologique d'une fièvre isolée et prolongée
Le CMIT (Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales ex APPIT ) préconise de réaliser systématiquement le bilan initial suivant:
- numération formule sanguine, plaquettes,
- protéine C réactive, vitesse de sédimentation,
- électrophorèse des protéines.
L’intérêt de ce bilan est de dégager deux grands types d’inflammation (tableau 1):
- le type I, oriente les recherches vers une infection bactérienne aiguë à germe extracellulaire, un cancer, une vascularite ou une arthropathie,
- le type II, est la conséquence d’une infection bactérienne
à germe intracellulaire, d’une infection chronique, de parasites
ou de virus, d’une maladie de système ou d’une hépatopathie.
Un bilan orienté peut alors être entrepris en fonction des renseignements obtenus :
|
TYPE I |
TYPE II |
|
VS |
>80mm |
Normale ou modérément augmentée |
|
C Reactive Protein |
> 2 fois la norme |
Normale ou modérément augmentée < 2 fois la norme |
|
Polynucléaires neutrophiles |
Normaux ou augmentés |
Normaux ou abaissés |
|
Plaquettes |
Normales ou augmentées |
Normales ou abaissées |
|
Electrophorèse des protéines alpha 2 |
> 2 fois la norme |
Augmentées mais |
|
Gamma globulines |
Normales |
Augmentées |
Il arrive cependant que l’un des paramètres soit
dissocié. L’association des différents paramètres doit
alors être considérée pour classer le syndrome inflammatoire
en type I ou en type II. Les rickettsioses présentent la particularité
d’échapper à cette classification : les bactéries
intracellulaires strictes provoquent un syndrome inflammatoire de type II,
mais la vascularite qu’elles peuvent occasionner provoque une inflammation
de type I.
Diagnostic
Si
l’on excepte la fièvre Q et la tularémie, les maladies liées
aux morsures de tiques se rencontrent essentiellement de mai à octobre.
Le diagnostic différentiel doit donc envisager les différentes
étiologies possibles des fièvres prolongées, notamment
l’ensemble des agents infectieux susceptibles de déclencher un syndrome
grippal estival :
Les
adénovirus et virus para-influenza sont présents toute l’année,
ils touchent principalement les nourrissons et les enfants dans un contexte
épidémique et ne présentent pas de difficulté
diagnostique. Les herpes virus et les picornavirus (dont les coxsackievirus)
par contre, sont susceptibles de poser un réel problème diagnostique.
Les
zoonoses transmises par les rongeurs ne doivent pas être négligées
non plus, notamment la
leptospirose et la
fièvre hémorragique avec syndrome rénal (FHSR). Elles
concernent les personnes appartenant approximativement aux mêmes groupes
à risque, et leur tableau clinique présente de nombreuses similitudes
avec les pathologies liées aux tiques.
Plus
de 50% des cas de borréliose de Lyme ne se souvenant pas avoir été
mordus par une tique, l'absence de souvenir de morsure ne doit pas suffire
à éliminer cette hypothèse. En conséquence,
dans les régions très boisées, l’ensemble de la population
doit être considérée comme étant à risque
d'être mordue par une tique. Une maladie vectorielle à tique
doit donc être suspectée devant tout syndrome grippal estival
inexpliqué.
Le
pronostic de la babésiose et des rickettsioses au sens large est conditionné
par la précocité de la prise en charge thérapeutique.
Il est de ce fait nécessaire d’adapter le bilan biologique initial
aux impératifs de rapidité. Si l'on tient compte des études
prospectives mettant en évidence une fréquence importante de
co-infections:
Ce bilan devrait comprendre [282,512]:
- Numération formule sanguine avec plaquettes,
- Vitesse de sédimentation,
- Frottis sanguin,
- Taux de transaminases
- Sérologie de borréliose de Lyme.
Bien que sa pathologie vectorielle à tiques diffère
sensiblement, on se rapportera très utilement au concensus d'aide décisionnelle
pour une bonne pratique de la prise en charge diagnostique des borréliose
de Lyme, anaplasmose granulocytaire humaine et babésiose au Etats-Unis
(IDSA, novembre 2006) [404].
Bilan
biologique initial
Numération formule sanguine et transaminases
Une thrombopénie (<150 Giga/L), une neutropénie (<3,5 Giga/L), une élévation de la créatinine sanguine ou une élévation modérée des transaminases sont souvent associées aux rickettsioses. Par élévation modérée des transaminases on entend un taux d’ASAT supérieur 50UI/L, mais restant inférieur à 10N. Une seule, ou plusieurs, de ces anomalies doit faire suspecter une infection par des Rickettsiaceæ et motiver les prélèvements de seconde intention.
Le frottis doit être préféré à
la pratique de la goutte épaisse qui occasionne de nombreux artéfacts.
À condition que les germes soient suffisamment abondants pour être
observés, l’examen d’un frottis sanguin peut mettre en évidence
un certain nombre d’agents pathogènes et permettre un diagnostic de
certitude rapide et à moindre coût :
la
présence de morulæ dans les polynucléaires neutrophiles
pour l’anaplasmose granulocytaire humaine (image de gauche), ou les lymphocytes
pour l’EMH, lors de la première semaine de l’infection,
la
présence de parasites intra-érythrocytaires, en cas de babésiose
(image de droite).
Sérologie de borréliose de Lyme
L’approche la plus économique fait l’objet d’un consensus,
elle consiste à pratiquer en premier lieu un test ELISA (ou un test
ELFA donnant un index global IgG+IgM).
Certains laboratoires préfèrent maintenant réaliser des
tests rapides détectant les IgM et IgG par immunochromatographie ;
ces tests sont réalisés en 10 minutes, mais ils ne représentent
pas tous un progrès, en termes de sensibilité et de spécificité.
Prélèvements
diagnostiques de seconde intention
Le suivi sérologique doit être proposé en fonction de la clinique :
un
patient fébrile séronégatif devra bénéficier
d’une seconde sérologie à 3 semaines.
si
le test est positif ou limite, il devra être confirmé par Immunoblot
IgG et IgM, en raison de l’existence de nombreuses réactions croisées
non spécifiques.
Les réactions croisées entre les différentes espèces de Borrelia sont généralement suffisantes pour que le diagnostic sérologique soit possible. Cependant chez certains patients, même avec des infections chroniques, on peut observer une réponse très spécifique à une seule espèce. Dans ce cas actuellement n’importe quel test sérologique peut être pris en défaut, étant donné que tous sont fabriqués à partir d’une seule espèce.
En cas de forte suspicion clinique de borréliose de Lyme, il faut alors effectuer un Immunoblot avec les 3 espèces (auxquelles il faudra peut-être intégrer une quatrième : B. valaisiana). Si la sérologie reste négative au-delà de 3 semaines, en l’absence de toute prise d’antibiothérapie, il faut évoquer une autre pathologie.
Outre les fièvres inexpliquées associées à une neutropénie, une thrombopénie ou une élévation des transaminases, D. Raoult (Centre National de Référence des Rickettsioses, Marseille) préconise aussi une recherche systématique de rickettsioses devant [244] :
- une éruption fébrile inexpliquée de l’adulte en été,
- une fièvre faisant suite à une morsure de tique,
- un érythème chronique atypique suite à une morsure de tique,
- une sérologie de borréliose négative,
- des lésions cutanées nécrotiques,
- une fièvre de retour de pays tropical ou méditerranéen,
- une fièvre résistante aux bêtalactamines,
- une méningo-encéphalite après morsure de tique.
Une biopsie de peau prélevée sur une lésion peut aussi être adressée congelée au laboratoire pour culture et PCR, ainsi que 2 sérums à 7 jours d’intervalle, pour test par immuno-fluorescence.
Ehrlichioses et anaplasmose granulocytaire humaine
En plus du frottis sanguin non coloré, adresser un flacon de sang prélevé sur EDTA pour culture ou PCR et 2 sérums à 7 jours d’intervalle pour test par immunofluorescence.
Lorsqu'elle est possible, l'identification de la tique vectrice
revêt un caractère capital dans l'orientation diagnostique. Cependant
cette tâche est loin d'être évidente, a fortiori
pour les stases pré-imaginales, même si l'on est muni des clés
d'identification.
Si la tique a pu être récupérée, il est préférable
de l'adresser sans tarder à centre spécialisé qui pourra
l'identifier et l'exploiter. Elle devra être conditionnée dans
un tube sec où l'on aura pris soin de placer un coton humide, afin
de la maintenir en vie.
Adresse
des différents CNR concernés par les maladies vectorielles à
tiques
Chaque
espèce de tique est susceptible de transmettre plusieurs agents pathogènes,
quelquefois même simultanément.
À elle seule, la France métropolitaine en possède une
dizaine d'espèces pouvant se fixer sur l'Homme.
De nombreux laboratoires sont donc impliqués dans le diagnostic des
maladies vectorielles à tiques, en fonction de leurs centres d'intérêt.
Pour ces différentes raisons, il est quelquefois difficile de s'adresser
directement au “bon interlocuteur”. Le tableau ci-contre a pour
but de faciliter le choix du laboratoire compétent dans le domaine
exploré. Les prélèvements devant être accompagnés
d'un minimum d'informations épidémiologiques, il vous est possible
d'imprimer les fiches de renseignements
nécessaires.
le tableau
récapitulatif ci-contre ne reprend que les grandes lignes du diagnostic.
Pour plus ample information, il est possible de rapporter aux pages "Pathologie",
où le sujet est envisagé en détail.
arbre décisionnel
devant un syndrome grippal estival
Dernière mise à jour : le 30 10 2008
