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En 2001, JS Dumler a réorganisé l'ordre
des Rickettsiales en se basant sur l'analyse de l'ARNr 16S et celle
des opérons groESL. Ehrlichia phagocytophila, E. equi et l'agent
de l'ehrlichiose granulocytique humaine ont été regroupés
en un seul et unique taxon : Anaplasma phagocytophilum appartenant
à la famille des Anaplasmataceae [213]. Mais, presque
simultanément apparaissait, une nouvelle classification comprenant
les genres Aegyptianella, Anaplasma, Ehrlichia et Neorickettsia dans
la famille des Ehrlichiaceae. (dans
le Bergey's Manual of Systematic Bacteriology. Second Edition, Release 2.0,
2002, Springer-Verlag, New York, 284 pages)
De leur côté, les vétérinaires
préfèrent toujours "Ehrlichiose" à "Anaplasmose"
, afin d'éviter une possible confusion avec les infections à
A. marginale, qui comme tous les autres Anaplasma sp, à
l'exception de A. phagocytophilum, ne parasite que les hématies...
Il a donc été choisi, pour l'instant, de conserver “Ehrlichioses” comme titre de chapitre.
Si l’on excepte les rares syndromes mononucléosiques
japonais des années 50, les premières descriptions d’ehrlichioses
(anaplasmoses) humaines sont toutes américaines et datent de ces vingt
dernières années. Rapidement ces maladies se sont affirmées
comme étant un véritable problème de Santé Publique.
Leur émergence doit sans doute autant à l’accroissement des
connaissances qui permet de les détecter, qu’à la pullulation
des tiques ou à l’exposition plus fréquente de la population.
En Europe le premier cas clinique a été
décrit en 1991.
Des études séro-épidémiologiques effectuées
chez des forestiers démontrent la présence de l’anaplasmose
dans de nombreux massifs forestiers.
L’histoire des ehrlichioses débute avec la découverte
en 1910 d’Anaplasma marginale responsable d’une maladie décimant
les troupeaux de bétail partout sur la planète. S’agissant de
zoonoses, ce sont principalement les vétérinaires qui les découvrent,
Cowdria ruminantium en 1925, Rickettsia canis (maintenant Ehrlichia
canis) en 1935 par Lestoquard et Donatien en Algérie, E.
equi en 1969 et Ehrlichia risticii l’agent de la fièvre
équine du Potomac isolé en 1984. L’année 1954 fait exception
avec la description par les médecins japonais d’Ehrlichia sennetsu
qui occasionnait alors des syndromes mononucléosiques humains jamais
réobservés depuis.
Le genre Ehrlichia a été créé en 1945,
en honneur du microbiologiste Allemand Paul Ehrlich, établissant
ainsi une distinction entre Rickettsia et Ehrlichia dans la
famille des Rickettsiaceæ. C’est à cette époque
aussi que cette famille est distinguée des virus et des protozoaires,
grâce à l’avènement de la microscopie électronique
et à l’antibiothérapie [69].
Pour
D. Walker, dans les années 80 les médecins ont perdu un temps
précieux en ne faisant pas le lien entre les ehrlichioses humaines
et les imposants travaux réalisés en médecine vétérinaire,
particulièrement par Rikihisa dans l’Ohio [2].
Nous connaissons le même problème en Europe, avec Anaplasma
phagocytophilum. L'agent pathogène a été découvert
en 1932 par Mc Leod, alors qu'il travaillait sur des ovins écossais
atteints d'encéphalomyélite de Louping-ill. Dans les années
50, les vétérinaires avaient décelé sa présence
dans tout le Royaume-Uni et les pays scandinaves ; il était alors connu
sous le nom de Cytoecetes. Puis la fièvre des pâtures
(Tick-borne fever) a été reconnue dans quasiment tous les autres
pays européens. En 1989, Webster et Mitchell ont isolé Ehrlichia
phagocytophila chez Ixodes ricinus, confirmant une origine vectorielle
que le monde agricole soupçonnait de longue date. Mais il a fallu attendre
1995, pour que les enquêtes séro-épidémiologiques
humaines identifient la présence de l'agent de l'anaplasmose granulocytaire
humaine (AGH ex EGH) en Suisse méridionale; et 1998 pour l'Alsace,
la Hongrie, la Bulgarie et l'Italie. Le premier cas clinique humain européen
n'a été identifié qu'en 1997, par M. Petrovec en
Slovénie ; les suivant l'ont été en France, en Hollande,
en Suède…
En
1986, un premier cas d’ehrlichiose humaine est reconnu chez un homme de 51
ans habitant l’Arkansas qui présentait un sévère syndrome
grippal après des morsures de tiques, associé à des inclusions
cytoplasmiques dans les lymphocytes circulants sur les frottis sanguins [70].
Ces inclusions étaient rapidement suspectées d’être en
rapport avec une Ehrlichia, la sérologie confirmait un taux
important d’anticorps réagissant contre E. canis. L’agent
de l’ehrlichiose monocytique humaine (EMH), Ehrlichia chaffeensis,
n’a été isolé qu’en 1990, à partir du sang d’un
soldat de Fort Chaffee [71].
Entre
1990 et 1993, dans le Minnesota, Bakken remarque la présence d’inclusions
cytoplasmiques dans les polynucléaires neutrophiles de 12 patients
atteints d’un syndrome grippal, mortel dans 2 cas. Huit se souviennent avoir
été mordus par des tiques, il suppose qu’il devrait s’agir d’une
ehrlichiose, mais toutes les sérologies par immunofluorescence testant
E.chaffeensis sont négatives, de même pour E. canis,
E. sennetsu et E. risticii [72,73]. En avril 1993 le séquençage
de l’ADN de l’agent de l’ehrlichiose granulocytique humaine (EGH) est réalisé
par Walker (par PCR), il permet de reconnaître des similitudes avec
E. phagocytophila et E. equi (maintenant connus sous le nom
d'Anaplasma phagocytophilum) . En 1994, 9 des sérologies pratiquées
par immunofluorescence indirecte sur les 10 survivants convalescents s’avèrent
positives à E. equi et E. phagocytophila.
En
juillet 99, G. Storch apporte la preuve de la pathogénicité
d’Ehrlichia ewingii chez 4 patients immunodéprimés du
Missouri. Ils ont été détectés parmi 413 cas d’ehrlichiose
typique, où la PCR innocentait E. chaffeensis et A. phagocytophilum.
L’identification du pathogène a été effectuée
par séquençage de l’ADN [74].
Ce
n’est pas un hasard si la description des ehrlichioses humaines a été
faite initialement aux États-Unis. Toutes les conditions y étaient
réunies pour voir ces maladies se développer, et les moyens
technologiques disponibles permettaient sans difficulté de mettre à
jour ces émergences. Les foyers sont tous apparus dans des zones giboyeuses
infestées de tiques, et déjà touchés par la borréliose
de Lyme et par la babésiose murine. L’EMH sévit dans les états
du sud et de l’est, et l’anaplasmose humaine dans les états du nord-est
des États-Unis. Dans certaines régions la prévalence
de l’ehrlichiose dépasse celle de la borréliose de Lyme.(Photo
Jacky Bernard).
C’est d’abord en France que la présence d’Ehrlichia
(E. canis) a été détectée en 1980,
chez deux enfants porteurs d’une maladie
de Kawasaki, les examens biologiques infirmaient cependant l’existence
d’une ehrlichiose active [75]. Mais le premier cas clinique européen
d’ehrlichiose monocytaire humaine a été décrit chez un
homme de 21 ans, dans le sud du Portugal en janvier 1991 [76],
les tiques étant actives toute l’année dans les régions
à climat méditerranéen chaud. Il semble que d’autres
cas ont été rapportés ensuite dans la même région
et en Espagne [77]. En juillet 1995, une ehrlichiose monocytaire
humaine était diagnostiquée en Belgique chez une jeune fille
de 13 ans revenant de plusieurs semaines de vacances dans un camp des Ardennes
[78]. Quatre autres cas étaient observés ensuite
en Sardaigne, chez des ressortissants américains sur une base militaire
de 1995 à 1996, 7 autres cas seraient aussi survenus dans la population
locale [79].
Cependant, il est nécessaire de remarquer que les réactions
sérologiques croisées entre les Ehrlichia sont très
importantes et qu'aucune PCR n’a été réalisée
à l'époque.
Le premier cas d’anaplasmose granulocytaire humaine européen
était identifié en Slovénie, en juin 97. En 2001, ce
pays comptait au total 9 cas formellement identifiés [80,81,213].
D'autres cas ont été signalés en Europe occidentale dès
1998 : en Lorraine [1] , en Hollande [82], puis en Suède
et en Allemagne. En mai 2004, moins de 50 cas humains ont été
confirmés en Europe dont un en Alsace en 2002 [283, 317].
Trois
cas supplémentaires ont été diagnostiqués durant
l'été 2009 en Alsace [Mulhouse (Sundgau, sud-Alsace), Colmar
et Saverne [875]] (N. Boulanger réunion du groupe TMT-REID, non publié
, Lyon 27 11 2009).
En
Europe, les études séro- épidémiologiques pratiquées
chez les ouvriers forestiers laissent présager l'émergence prochaine
de l’anaplasmose humaine.
Comme en Amérique du Nord, les régions menacées sont
déjà infestées de tiques vectrices de la borréliose
de Lyme (la Slovénie détient la plus forte incidence de la borréliose
en Europe). Des séroconversions silencieuses à A. phagocytophilum
sont constatées un peu partout, de 3 % en Alsace, jusqu’à
14 % en Bavière [83] et dans le sud-ouest de l’Allemagne
[84,85]. En Italie, il est fait état d'un taux de séroconversion
de 8,6 % chez les forestiers et de 5,5 % chez les chasseurs en zone alpine
[79]. Une étude de séroprévalence a été
conduite en Belgique, afin d'estimer la prévalence de l'anaplasmose
: 216 patients avec antécédents de borréliose de Lyme
ont été testés par IFI, 16 (7,4%) se sont révélés
séropositifs, dont 7 (3%) ont été confirmés au
Western Blot. B. Guillaume suggère que la co-infection avec B. burgdorferi
sl doit être systématiquement envisagée dans le pays,
ce que confirme le travail de P Heyman et al. [231, 232].
De leur côté des Danois ont décelé 3,8 % de séroconversions chez des patients ayant souffert de neuro-borréliose [86]. Une étude britannique de 1995 démontre également la prévalence de l’anaplasmose humaine chez les professions à risque en Grande-Bretagne [87].
En Espagne, A. Guerrero a réalisé l’étude rétrospective par IFI de 41 sérums de patients ayant présenté une symtomatologie compatible avec une fièvre boutonneuse méditerranéenne entre 1982 et 1983. Deux de ces patients possédaient des anticorps contre E. canis [88]. La bactérie est trouvée au Portugal par PCR de 2002 à 2006 chez I. ricinus et I. ventalloi. D'après cette étude ce dernier et le chat pourraient appartenir au cycle enzootique dans le pays [671].
Récemment une étude italienne démontre
la présence d’Ehrlichia chaffeensis dans le parc national des
Abruzzes, la séroconversion contre E. chaffeensis atteint 4,5
% chez les forestiers, et même 8 % chez les habitants de la région
[89].
L’examen
de tiques européennes confirme qu’elles sont bien porteuses d’Anaplasma.
En mars 1998, le Centre National de Référence des Rickettsioses
a isolé l’ADN de l’agent de l’EGH chez Ixodes ricinus collecté
en France [90]. En 1999, L. Schouls détecte l’ADN de différentes
espèces d’Anaplasmataceae dans 45 % des tiques prélevées
sur des cervidés hollandais [91]. A. phagocytophylum
est également retrouvé chez les Ixodes ricinus en Suisse
[92,93].
Une étude menée de mai à septembre 2006 en Bavière,
portant sur 2862 tiques examinées par PCR, montre une prévalence
moyenne d'A. phagocytophilum de 2,9%.
En outre, la prévalence de la bactérie est deux fois plus importante
chez les tiques capturées dans 3 des jardins publics de la ville de
Munich. Le réservoir animal de la bactérie y diffère
notamment par la présence abondante de chiens [527].
L'ADN de A. phagocytophilum, d'Ehrlichia sp, de Wolbachia
sp ainsi que d'une Rickettsia proche de R.heilongjiangensis
a été trouvé parmi des tiques collectées en Meuse
(Enquête "Surveillance d'I. ricinus" JC George/CNR
des Borrelia, 2004).
Toutefois il n’est toujours pas possible de préciser si les agents
américain et européen sont identiques ou très voisins
[94].
D'autres
espèces d'acariens entretiennent probablement aussi des cycles
sauvages tiques-rongeurs de la maladie.
Au Portugal, l'ADN d' A. phagocytophilum a été retrouvé
chez Ixodes ventalloi, sans que la compétence de cette tique
n'ait encore pu être démontrée [302].
Plusieurs études des rongeurs forestiers britanniques suggèrent
par contre qu' I. trianguliceps pourrait être un
vecteur compétent [298, 518] ; il semble même capable
à lui seul d'entretenir le cycle sauvage de l'anaplasmose.
Tout comme les stases préimaginales d' I. ricinus, I. trianguliceps
parasite Microtus agrestis, le rongeur considéré
comme le réservoir le plus probable d'A. phagocytophilum.
La coexistence des 2 parasites sur le même hôte contribue sans
doute largement à contaminer I. ricinus et à le transformer
en vecteur secondaire, transmettant la bactérie aux animaux domestiques
et à l'homme [479, 607,812].
Enquête de l'URGTV
de Bretagne
Les deux premiers cas français d'ehrlichiose bovine à A. phagocytophilum
ont été reconnus en 1991 et 1998 dans les Côtes d'Armor,
respectivement par E. Collin et G. Joncour. Une enquête
diagnostique et épidémiologique de l'URGTV de Bretagne,
coordonnée par G. Joncour a été entreprise dans le département
dès 1999. Dix foyers ont été identifiés dans l'année.
Vingt en 2000, dont certains dans la faune sauvage. En 2002, l'enquête
a été élargie à la Bretagne, puis une information
nationale a été lancée dès 2003. En mai 2005,
la présence d'A. phagocytophilum a été démontrée
dans 61 départements français. Environ 350 foyers bovins ont
été identifiés dans 36 départements (exploitations
agricoles d'élevage), et la bactérie a été retrouvée
chez le cheval, ou chez les animaux sauvages, dans 22 autres département.
Les troupeaux infectés vivant dans des biotopes favorables à
I. ricinus, l'enquête a en effet dû être élargie
aux animaux sauvages commensaux
des troupeaux domestiques. Elle a montré la séropositivité
des cerfs en ranching et d'une forte proportion des chevreuils capturés
(en Bretagne 293/391, 40/60 en Marne). Contrairement aux ovins et aux caprins
hôtes réservoirs de la maladie, les cervidés ne sont que
des hôtes amplificateurs. Ils témoignent cependant de la présence
d'A. phagocytophilum sur le terrain, et remplissent de fait, le
rôle d'espèces sentinelles pour la vache, voire pour l'Homme.
Risque infectieux
Une étude séro-épidémiologique menée aux États-Unis sur des militaires en manœuvre démontre que le risque infectieux est élevé (1,3 % de 1187 soldats lors de manœuvre d’une durée de quelques semaines à trois mois), les deux tiers des séroconvertis sont restés totalement asymptomatiques [95]. La probabilité de contracter l’infection en zone infestée est supérieure à 3,5 % par morsure.
En Europe, la distribution géographique de la maladie est liée à celle du vecteur principal Ixodes ricinus. La plupart des cas d'anaplasmose survient au printemps et en été, lorsque l'activité des tiques est la plus intense.
Expérimentalement,
la contamination du lait de vache a été démontrée
par une équipe suisse. En effet, de 1 à 5 % de neutrophiles
du lait de vaches infectées contiennent des morulae. Sur ce même
lait, l'équipe a obtenu des PCR positives et redoute une contamination
digestive des veaux [480].
Une contamination humaine après consommation de lait cru ou de produits
non pasteurisés ne peut donc être exclue...
Neuf
cas de transmission nosocomiale d''anaplasmose granulocytaire humaine ont
été décrits en Chine en 2006 autour d'un cas index présentant
une forme hémorragique mortelle. Les patients contaminés ont
tous été au contact de sang ou de sécrétions bronchiques
du patient dans ses 12 dernières heures [645].
De
multiples cas d'infection de patients
ont été publiés chez des personnes immunodéprimées
et/ou greffées [539-548].
Voir la page Transplantation
et transfusion
La famille des Anaplasmataceae, comme celle des Rickettsiaceae
appartient à l'ordre des Rickettsiales (sous-division alpha
de la classe des Proteobacteria). Ces bactéries sont de petits
cocci dont la paroi est proche de celle des bacilles Gram-négatif.
Ce sont des parasites intra-cellulaires obligatoires, nécessitant l’ATP
d’une cellule hôte afin de faire fonctionner leur métabolisme.
Elles ont évolué en étroite association avec les tiques,
puces, arthropodes et les douves des poissons.
Contrairement à d’autres Rickettsiales qui se maintiennent
par transmission verticale, le maintien d' A. phagocytophilum
dans la nature impose une transmission horizontale grâce au cycle animal-vecteur
(absence de transmission transovarienne) [96].
L'infection des tiques nécessite une durée de fixation minimale
de 24 heures, elle est d'autant plus importante que la durée d'attachement
est prolongée. A.phagocytophilum se multiplie chez les tiques,
notamment au moment des mues et des périodes d'engorgement. À
défaut de constituer un réservoir de germes, les tiques jouent
donc un important rôle d'amplification en permettant la multiplication
des bactéries. A. phagocytophilum se localise essentiellement
dans les glandes salivaires de la tique, c'est pour cette raison que 24 heures
de fixation du vecteur suffisent pour que la bactérie soit transmise
à l'hôte.
Ehrlichia chaffeensis a un tropisme cellulaire orienté vers les monocytes, on la trouve dans les lymphocytes.
La physiopathologie commence tout juste à être comprise. Des études in vitro ont montré qu' A. phagocytophilum pénètre dans les granulocytes par phagocytose, puis qu'il inhibe la fusion phagosome-lysosome. Protégée dans sa vacuole d'endocytose, la bactérie commence à se multiplier 48 à 72 heures après la pénétration; elle atteint son développement maximal après 5 à 7 jours de culture. In vivo, les granulocytes neutrophiles ont une durée de vie limitée à 3 jours dans les tissus, et à 12 heures dans le sang . La multiplication d' A. phagocytophilum nécesite donc que la bactérie soit capable de retarder les mécanismes d'apoptose, il semble que cette inhibition se produit à la phase de pénétration cellulaire.
L’anaplasmose humaine paraît avoir un rôle immunodépresseur qui se traduit par la survenue d’infections opportunistes [97]. Les autopsies réalisées chez des victimes de la maladie accréditent cette hypothèse, tant en médecine vétérinaire qu’en médecine humaine. De nombreux cas d’infections opportunistes ont été constatés (aspergillose, candidose ou cryptococcose). A. phagocytophilum infecte plus les précurseurs myéloïdes de la moelle osseuse que les neutrophiles. Les vétérinaires ont démontré qu'il diminuait l’adhésion, la migration et la phagocytose des neutrophiles, mais aussi la production d’anticorps. Bien que cela ne soit pas encore prouvé, on soupçonne que l’importance de la libération de cytokines pro-inflammatoires est en rapport direct avec la sévérité des manifestations systémiques et la gravité de l’atteinte clinique [98].
L'ehrlichiose monocytique et l'anaplasmose humaine représentent
deux maladies distinctes sur le plan épidémiologique et étiologique.
Leur symptomatologie clinique est néanmoins identique.
On se rapportera très utilement au concensus
d'aide décisionnelle pour une bonne pratique de la prise en charge
diagnostique des borréliose de Lyme, anaplasmose granulocytaire humaine
et babésiose au Etats-Unis (IDSA, novembre 2006) [404].
L’infection survient de une à trois semaines après la morsure de tique. Elle se manifeste par un syndrome grippal aigu non spécifique, accompagné de fièvre (dans 98 % des cas), de céphalées (81 %), de myalgies (68 %), mais aussi de signes digestifs tels qu’anorexie, nausées, vomissements, maux de ventre dans environ un cas sur deux, ou conjonctivite. On peut également noter une pharyngite, une toux, ou des lymphadénopathies dans le quart des cas, un état confusionnel est retrouvé également dans environ 25 % des cas [69]. Des cas de pneumopathie atypique sont régulièrement obsevés aux États-Unis, une pneumonie interstitielle a été décrite en Alsace en 2002 [283]. Des éruptions cutanées surviennent plus volontiers dans l’EMH, dans environ un tiers des cas (elles sont rares en cas l’anaplasmose granulocytaire, environ 2 %), principalement dans la première semaine, leur répartition est indépendante de la localisation de la morsure.
L’intensité des formes symptomatiques peut cependant être très variable, S. Dumler indique que seulement 1 cas d’ehrlichiose sur 100 est diagnostiqué aux États-Unis, alors que 99 % restent infra-cliniques ou mal identifiés.
Dans les cas sévères, la vie des patients peut être menacée par un syndrome septicémique, une détresse respiratoire aiguë, une rhabdomyolyse, des hémorragies, des neuropathies périphériques et des infections opportunistes ou nosocomiales. L’issue est alors fatale dans 50 à 60 % des cas [66,69]. De sévères complications rénales, hépatiques voire même cardiaques ont aussi été décrites. La gravité des épisodes paraît liée à la sévérité initiale de l’atteinte, autant qu’au délai mis pour porter le diagnostic et initier le traitement.
Pour l’EMH la fréquence d’hospitalisations s’élève à 60 % avec 2 à 3 % de décès. L’anaplasmose quant à elle, occasionne 28 à 54 % d’hospitalisations (selon les sources), avec 7 à 10 % de décès. La maladie, lorsqu’elle n’est pas fatale, a une évolution spontanée sans traitement de 10 jours de fièvre chez l’enfant, pour l’adulte l’infection donne lieu à une fièvre rémittente pouvant aller de 3 à 11 semaines.
L’issue est bien plus improbable chez les immuno-compromis,
avec un fort risque de décès [99].
Chez le cheval, l’anaplasmose confère une immunité durable,
mais cela n’est pas prouvé chez l’Homme. S. Dumler rapporte quelques
cas de patients ayant présenté un deuxième épisode
d’anaplasmose dans l’année suivant l’épisode initial, mais sans
pouvoir préciser s’il s’agissait de réinfection ou de recrudescence
de la maladie [99].
On pensait donc qu'il n’existait pas de forme persistante, ou de forme chronique,
d'autant plus que la plupart des patients guérit rapidement. Le cas
d'un patient italien infecté depuis plus de 3 mois ébranle sérieusement
cette conviction [644].
La grande majorité des cas d’ehrlichiose a été répertoriée en Amérique du Nord. Des co-infections y ont été décrites avec la borréliose de Lyme, et dans une moindre mesure avec la babésiose murine. Ces co-infections se traduisent par des formes cliniques plus sévères et prolongées. Le tableau clinique comprend alors un mélange des symptomatologies, compliquant le diagnostic [86,97].
La connaissance plus tardive de l’anaplasmose humaine explique sans doute le peu de cas décrits en Europe. Cependant de nombreuses études réalisées en zone de co-endémie suggèrent de probables co-infections avec Borrelia, quelques autres avec Babesia ou le virus TBEV-CEE [636]. Un cas de co-infection avec la borréliose de Lyme a été signalé en 1998 en France [1].
Des troubles hématologiques importants sont observés durant la première semaine de la maladie : leucopénie dans 60 % des cas, thrombocytopénie dans 68 % des EMH et 90 % des anaplasmoses, anémie modérée dans la moitié des cas et des inclusions caractéristiques (des morulae ou des corps élémentaires) dans le cytoplasme des neutrophiles. Une élévation modérée des transaminases hépatiques est aussi retrouvée dans 86 % des cas [69], les LDH et la bilirubine sont élevées dans tous les cas testés, et il existe une insuffisance rénale dans 70% des cas.
Compte-tenu du peu de spécificité de cette infection, le diagnostic
doit être systématiquement envisagé lors de tout syndrome
grippal survenant chez toute personne à risque. A fortiori dans
la période de mai à octobre, où l’activité des
tiques est à son maximum, et la grippe improbable. Une
fiche médicale de renseignements doit accompagner le prélèvement
de seconde intention.
Le
frottis sanguin, coloré au May Grundwald Giemsa ou au Diff Quik®
permet de voir les morulae pathognomoniques, dans 1 à 42 % des polynucléaires
neutrophiles circulant pour l'anaplasmose (et dans les monocytes et macrophages
pour l’EMH). Cependant cette technique est fastidieuse, et les inclusions
cytoplasmiques ne sont pas toujours facilement visibles pour un oeil non entraîné
[100].
Lors d’autopsies on a également remarqué leur présence dans les phagosomes des macrophages de la rate, du foie, des poumons, des reins, de la moelle osseuse et du LCR [101] .
La
sérologie par immunofluorescence indirecte (IFI) confirmera le diagnostic
dans la majorité des cas dès la troisième semaine.
Un nouveau test ELISA utilisant l’antigène recombinant HGE 44 vient d’être validé par E. Fikrig. Ce test serait particulièrement performant et dépourvu de réactions croisées avec la borréliose de Lyme, la syphilis, la polyathrite rhumatoïde et l’ehrlichiose monocytique humaine [102].
La confirmation biologique peut être obtenue beaucoup plus rapidement, grâce à la PCR dans les 24 à 48 heures. Cet examen s’avère particulièrement précieux pour limiter les risques de complications (qui sont rares), en permettant l’instauration précoce du traitement [57].
Un
cas clinique d’ehrlichiose est dit confirmé dans 5 différentes
situations :
le
taux d'anticorps anti A. phagocytophilum augmente d’au moins quatre
fois le titre entre la phase aiguë et la convalescence, avec un minimum
de 1/64,
la
PCR est positive,
des
morulae sont identifiées dans les leucocytes et que le taux d'anticorps
anti- A. phagocytophilum est positif (selon les seuils de positivité
de chaque laboratoire),
la
coloration immuno-histo-chimique de l'antigène A. phagocytophilum
est positive sur des tissus de biopsie ou d'autopsie,
la
culture d'A. phagocytophilum est positive.
Un
cas est considéré comme probable si un patient
qui souffre d’un syndrome grippal a une seule sérologie au moins égale
à 1/80 en IFI, ou si les frottis sanguins détectent des morulae
[86].
La sérologie est positive chez 100 % des convalescents,
elle peut le rester jusqu’à 4 ou 5 ans, tout au plus. Les quelques
cas de réinfection par A. phagocytophilum observés dans
les deux ans laissent à penser que l’immunité conférée
n’est pas durable [100,101] . Mais une sérologie positive
n’est pas synonyme d’infection aiguë, car au moins deux tiers des séroconversions
sont asymptomatiques [95]. Seule l’évolution de la sérologie
permet de conclure. La sérologie peut également ne pas se positiver
si le traitement est très précoce, seule la PCR permettra alors
un diagnostic de certitude.
Lors des complications neurologiques, l’étude du LCR montre une pléocytose avec la présence de morulae dans les phagosomes des leucocytes. L’immunocytologie et la PCR prouvent aussi la présence d’Ehrlichia ou d'Anaplasma dans le LCR [101].
Compte-tenu de la gravité potentielle et du manque de spécificité clinique de la maladie, le diagnostic d'anaplasmose doit être évoqué systématiquement devant tout syndrome grippal, ou toute pneumopathie atypique survenant dans un contexte d'exposition aux morsures de tiques en zone d'endémie. Le traitement doit alors être le plus précoce possible, sans attendre les résultats de la sérologie [72].
La doxycycline est l’antibiotique de référence pour les malades atteints d’ehrlichiose, elle constitue d’ailleurs quasiment un test thérapeutique, dans la mesure où l’on peut assister à la défervescence dans les 48 heures pour 97 % des cas [69]. L’absence de réponse à la doxycycline dans les 2 jours doit donc faire envisager un autre diagnostic. La durée du traitement va de 5 à 28 jours ; selon la gravité de l’atteinte et les auteurs, il n’y a pas de protocole clairement établi. Il faut de plus tenir compte d’une potentielle co-infection qui pourrait être masquée par un traitement trop bref.
Le traitement par doxycycline doit être donné per os, à raison de 200 mg par jour, chez l’adulte. La gravité de la maladie peut même justifier que ce traitement soit donné à l’enfant à raison de 4 mg/kg/jour en deux prises. Chez les allergiques, les enfants et les femmes enceintes, l’utilisation de la rifampicine constitue une alternative [105].
Différents antibiotiques ont été testés
in vitro sur E. chaffeensis par P. Brouqui, pour lui seules
la doxycycline et la rifampicine se sont avérées efficaces.
D. Fishbein lui, affirme que le chloramphénicol est cliniquement efficace,
au même titre que la doxycycline [106].
Par assimilation, l'anaplasmose granulocytaire et les ehrlichioses pourraient
entrer dans le cadre du tableau français des maladies professionnelles
du régime général sous le numéro 53, et
du régime agricole sous le numéro 49.
Quelle proposition n’est pas en rapport avec la clinique de l’ehrlichiose ?
Réponse :
Quelle est la saison de survenue des ehrlichioses ?
La
saison d’activité des tiques, en Lorraine de mai à
octobre.
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Quel examen biologique oriente rapidement le diagnostic d’ehrlichiose ?
Réponse :
Quel est le traitement des ehrlichioses ?
La
doxycycline à 2 fois 100mg /jour pendant 21 jours. Chez les allergiques,
les enfants et les femmes enceintes, l’utilisation de la rifampicine
constitue une alternative.
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Dernière mise à jour : le 16 12 2009
Remerciements à G. Joncour
& à J. Bernard (photo de chevreuil parasité).
