Page d'accueil

Comme le prévoyait Charles Nicolle dès 1930, " Il y aura des maladies infectieuses nouvelles … qui apparaîtront comme Minerve apparut, sortie tout armée du cerveau de Jupiter… Pour qu'on la reconnaisse plus vite, il faudrait que l'infection nouvelle soit… douée d'un pouvoir marqué de contagiosité, telle autre fois la syphilis à son débarquement en Europe " (Naissance, vie et mort des maladies infectieuses ^[424]).

Nombre de “nouvelles” maladies sont apparues depuis, particulièrement au cours de ces deux dernières décennies.
Certaines sont provoquées par des micro-organismes jusqu’alors inconnus des scientifiques.
D'autres résultent de variants d'agents pathogènes connus, souvent promus par la pression de sélection iatrogène.

Le phénomène mondial d'émergence nous permet de mesurer l'étendue de notre ignorance, et la nécessité d'accroître sérieusement nos capacités de veille.

Maladies émergentes et ré-émergentes

" Une maladie est dite "émergente" lorsque son incidence humaine s’est accrue durant les deux dernières décennies, ou qu’elle est en passe de s’accroître dans un avenir proche. "
Cette définition purement épidémiologique, inclut indifféremment la mise en évidence de "nouvelles" maladies avec de "nouveaux" germes pathogènes, et la réapparition ou la résistance au traitement de maladies déjà connues.
Aucune règle précise n’existe pour juger l’évolution de l’incidence.
Il est donc plus avisé de parler d’ "émergence, ou de ré-émergence, potentielle".

Le concept d"Emerging infectious disease" a été lancé par S. Morse, en 1989, lors d'une conférence portant sur les virus apparus récemment dans le monde.
J. Lederberg (Prix Nobel de Médecine, 1958) a largement participé à le faire connaître.

Le phénomène n'est cependant pas récent, puisqu'il date probablement du commencement de l’humanité il y a 10 000 ans. Depuis des siècles, l’homme a compris que certaines maladies infectieuses pouvaient apparaître ou réapparaître. Depuis longtemps il cherche à en comprendre les raisons. Toutefois les sociétés oublient, voire négligent, que les agents infectieux s’adaptent et évoluent en fonction des modifications de leur écosystème.

Dans les années 60, notre suffisance nous avait même fait imaginer que nous pouvions en venir à bout ^[239]. Cependant les maladies infectieuses demeurent, encore à ce jour, la première cause de mortalité dans le monde.
Selon le Rapport OMS de 1998, les maladies infectieuses constituent, en effet, la cause de 43% des décès dans les pays pauvres, contre seulement 1% dans les pays riches. Parallèlement, le phénomène des émergences paraît s'accélérer ^[399]. Une trentaine a été identifiée depuis les années 80. (Mortalité des maladies infectieuses aux Etats-Unis au 20e siècle. Armstrong, et al. JAMA 1999;281:61-66).

Adaptation des agents pathogènes

Comme tous les êtres vivants, les bactéries ont constamment besoin de s'adapter à leur environnement pour survivre. La modification de leur génome, ou la modulation de leur expression de gènes, se produit grâce à l'insertion ou la transposition d'éléments d'ADN. L'acquisition de gènes est fréquente, en particulier ceux de résistance aux antibiotiques, sous la pression de sélection.

Les agents pathogènes transmis par les tiques n'échappent pas à la règle, notamment les Borrelia. Le petit chromosome linéaire de B.burgdorferi (de 950 Kilobases) est associé à 9 plasmides circulaires et 12 linéaires. Ces plasmides codent les protéines de surface (osp A, B, C) dont on connaît l'importance dans l'immunité et la pathogénie de la maladie. L'expression de ces gènes varie en fonction du type d'hôte et de la température de son sang. Ce qui permet à la bactérie d'échapper plus longtemps aux défenses de l'hôte.

Les arbovirus transmis par les tiques européennes s'adaptent encore beaucoup plus rapidement. Ce sont tous des ribovirus. Contrairement aux virus à ADN, leur polymérase ne corrige pas les erreurs de réplication, de ce fait leur taux de mutation est multiplié par 300. Ces mutations se répétant à chaque cycle réplicatif, les ribovirus explorent rapidement toutes les possibilté d'évolution et conservent en permanence un génotype optimal ^[253]. De ce fait, ils montrent une aptitude bien supérieure à franchir la barrière d’espèces.

Barrière d'espèce

La barrière d'espèce se définit comme la "difficulté ou l'impossibilité pour un agent infectieux de se transmettre d’une espèce à une autre" (en raison des différences existant entre espèces). Elle est liée à la spécialisation d'agents infectieux, adaptés pour s'attaquer à une ou quelques espèces seulement.

Cependant d'autres agents infectieux généralistes sont capables de franchir la barrière d'espèce. Une mutation imprévisible suffit, modifiant leur pouvoir de réplication et leurs effets pathogènes chez un hôte différent.

La prétendue barrière d’espèce, sensée nous protéger des virus issus du monde animal, domestique ou sauvage, apparaît de plus en plus comme un concept (C. Chastel).

Notre ignorance du contexte nous expose à de graves dangers.

Il n’existe malheureusement aucun moyen de prédire les prochaines émergences, ni de préjuger de leur importance. Une émergence pouvant être plus ou moins localisée géographiquement, sporadique ou épidémique, la surveillance doit être globale et constante, et les investigations doivent débuter dès l’identification du premier cas.

D'où la nécessité d'assurer une veille sanitaire non seulement chez l'Homme, mais également en amont, dans les populations animales, en faisant appel aux spécialistes de l'épidémiologie animale et à la surveillance active des animaux " sentinelles ". (Communiqué de l'Académie Nationale de Médecine, 2003, Les zoonoses émergentes).

 

 

Parmi les 1415 pathogènes recensés chez l’homme, 61% peuvent être à l’origine de zoonoses ^[300]. Dans la majorité des cas , les agents pathogènes ont franchi la barrière d'espèce. “Onze des 12 dernières maladies infectieuses émergentes dans le monde sont de source animale. Pour cette raison nous devons travailler sur les relations existant entre les systèmes
de santé humain et animal" Julie Gerberding, MD Director, CDC News Conference 2004.
Qu'elles soient émergentes ou non, ces zoonoses mettent en jeu un agent pathogène, un hôte, un environnement donné. Toute la difficulté pour l’épidémiologiste consiste à comprendre pourquoi, et comment, ces trois paramètres changent ; le plus souvent en fonction d’un seul. Certains facteurs influençant ces changements évoluent, mais la majorité d’entre eux reste constante.
Quelquefois d’infimes modifications de l’environnement peuvent avoir des conséquences catastrophiques dans un contexte global. Les maladies à Filovirus, le SIDA ou la maladie de Creutzfeldt-Jakob en constituent d’excellentes illustrations.

Les agents pathogènes peuvent évoluer de façon progressive aussi bien que par sauts qualitatifs rapides. Quoi qu'il en soit, leur souplesse d’adaptation et leur rapidité d'évolution sont beaucoup plus rapides que celles de leurs hôtes vertébrés. Certains virus appartenant à une même famille sont capables d'échanger des gènes lors de co-infections. Les virus chimères qui en résultent pouvant quelquefois être très virulents et adaptés à de nouveaux hôtes, comme on le redoute pour la grippe aviaire.

L’hôte spécifique est habituellement neutre, c’est-à-dire qu’il n’est que rarement malade. En effet, durant la longue co-évolution, l’agent pathogène parasite a eu tout intérêt à laisser survivre son hôte, sous peine de disparaître à son tour. À long terme, avec la tendance à la coadaptation, l’hôte a acquis une résistance à la maladie ; de son côté, le parasite s’est doté de facteurs d’atténuation et d’une survie plus longue chez son hôte, pour améliorer ses chances de transmission.

Les arthropodes et les petits mammifères constituent un réservoir très important de zoonoses émergentes. Ils sont la source de nombre considérable d’agents pathogènes de culture difficile, qui n’ont été décrits que récemment grâce aux progrès des techniques de laboratoire.
Il est très probable que d’autres restent à découvrir. La contamination se fait habituellement par voie respiratoire ou par l’entremise d’un arthropode vecteur.

L'environnement. Dans le cas des maladies vectorielles à tiques, il semble que l’émergence des pathologies soit consécutive à une reforestation intensive favorisant la prolifération des cervidés, des micromammifères et des tiques. Le contexte actuel de “retour à la nature des citadins” a ramené l'Homme au contact du vecteur. Cependant d'autres facteurs plus subtiles interviennent; par exemple, en modifiant la production d'aliments qui autorisent la prolifération des hôtes (climat, parasites de végétaux ^[234,235]), ou en défavorisant la biodiversité qui a un "effet de dilution" et limite la prévalence d'un agent pathogène chez le vecteur ^[235].

 

À lui seul, le concept de maladie émergente ne permet pas de caractériser les conséquences médicales, vétérinaires ou économiques que peut avoir l'apparition d'une pathologie jusqu'alors inconnue. Il est en effet difficile de prévoir le devenir d'une maladie qui émerge. Risque-t-elle de provoquer des millions de morts, comme la grippe espagnole ou le sida, ou tout juste quelques dizaines de cas comme la pneumonie des Navajos survenue aux États-Unis en 1993 ?

Pour anticiper sur ce que C. Nicolle appelait les maladies d'avenir, il faut être capable d'évaluer l'impact d'une maladie émergente en termes de santé publique.
C'est pour cette raison que C. Chastel a introduit le concept de réussite émergentielle, afin de hiérarchiser les risques, et de permettre ainsi aux autorités sanitaires d'adopter les décisions les plus adaptées à l'intensité du risque ^[240].

Concept de réussite émergentielle ^[420]

Les maladies émergentes résultent en majorité du franchissement de la barrière d'espèce. Le plus souvent, la transmission de l'agent pathogène à un nouvel hôte s’avère inefficace. Cependant, lorsque l’infection survient, elle peut donner lieu à une extension épidémique.
La réussite émergentielle de la maladie, dépend de son aptitude à se propager dans le temps et l'espace.

Ainsi on peut distinguer différentes catégories d'émergences :

1. Émergences virales réussies (sida, pandémie grippale 1918-1919)
2. Émergences virales à fort potentiel de réussite (virus West Nile)
3. Émergences virales à potentiel de réussite limité (virus Marburg, Ebola)
4. Émergences virales pour le moment non réussies (virus H5N1)
   

Ce classement doit constamment être révisé en fonction des informations recueillies sur le terrain. Ces dernières années, les virus West Nile et Monkeypox ont réussi leur implantation sur le continent américain. Les virus de la vallée du Rift, Chikungunya ou le virus du Sars, en forte flambée expansionniste, se présentent comme des virus à fort potentiel de réussite...
De nombreuses autres émergences, plus insidieuses, demeurent encore plus ou moins méconnues.
Certaines sont présentes sur notre territoire national.
D'autres sont en passe de nous arriver. C'est précisément le cas pour certaines maladies vectorielles.

Des maladies vectorielles à moustiques

À lui seul, l'été 2006 a vu l'émergence de la fièvre catarrhale ovine (FCO ou Bluetongue, BTV sérotype 8) chez les bovins du nord-est de la France, et la réapparition du paludisme en Corse.

Fin 2007, l'expansion du sérotype 8 concernait outre la France, la Belgique, les Pays-Bas, le Luxembourg et l'Allemagne.
À cette date, le virus a émergé en Grande-Bretagne, en Suisse et au Danemark.
Les conditions paraissent maintenant réunies pour que son émergence se déclare dans la partie est de l'Europe ^[514].

Le BTV est un Orbivirus de la famille des Reoviridae, il possède un génome ARN composé de 10 segments. Vingt quatre sérotypes sont connus, dont 5 constamment présents autour du bassin méditerranéen. Dans l'est de la France, le vecteur serait Culocoides dewulfi, qui appartient aussi au complexe de C. obsoletus. Il est cependant plus rustique que C. imicola, vecteur des BTV sérotypes 2 et 4 cantonnés au pourtour méditerranéen ^[400]. La probabilité de rencontre du sérotype 8 avec ceux prévalant sur le pourtour méditerranéen se précise. Le risque de réassortiment est démontré, il est même extrêmement important si l'on considère que le génome très segmenté du BTV ^[515].

Le risque d'extension de la FCO est donc étroitement lié à la présence des espèces de Culicoides appartenant aux complexes de C. obsoletus ou C. pulicaris.
Toutefois d'autres Orbivirus se sont adaptés au vecteur tique, plutôt qu'au moustique, grâce à des protéines de surface différentes ^[516].
D'ailleurs, le BTV est proche d'autres virus, tels que le CFV, Eyach ou autres Kémérovo, Reoviridae vectorisés par des tiques. Il est même prouvé qu' Ornithodoros coriaceus possède la capacité de le transmettre après s'être infecté naturellement sur des moutons ^[517].

Le premier cas de réapparition du paludisme autochtone corse du mois de septembre (à Plasmodium vivax) concrétise la remontée d'Anopheles labranchiae et d'A. saccharovi. Ces moustiques ont été repérés par l'IRD dès 1996 ; cependant l'enquête diligentée par l'InVS de 1999 à 2002 avait conclu à un "risque minime de réintroduction"... ^[401].

Des maladies vectorielles à tiques

Les insectes ne sont pas les seuls arthropodes à étendre leur aire de répartition à la faveur du réchauffement climatique. Dans l'Ancien Monde comme dans le Nouveau, les tiques de toutes espèces remontent aussi vers le nord, tant Ixodes ricinus, que les Dermacentor sp ou Rhipicephalus sanguineus...
Toutes ces espèces sont vectrices d'agents pathogènes qui leurs sont propres.
Parmi ceux-ci, les agents de la borréliose de Lyme, de l'anaplasmose humaine, des rickettsioses, des arboviroses, des babésioses…
Ces pathologies transmissibles n'étant pas contagieuses, elles n'occasionnent que des émergences à potentiel de réussite limité.
Dépourvues de risque épidémique, elles n'en menacent pas moins constamment une importante population à risque, à chaque retour du printemps...

• Certaines maladies ont vu leur incidence s’accroître: la borréliose de Lyme décrite à la fin du XIX^e siècle, alors que Borrelia burgdorferi n’a été isolée qu’en 1982.
  La fièvre de Congo-Crimée connue depuis le II^e siècle de notre ère, dont le virus causal n’a été isolé qu’en 1966.
• D’autres, comme les "nouvelles rickettsioses", ont pour la plupart, été découvertes dans les deux dernières décennies. Les derniers progrès des techniques de laboratoire ont permis ces avancées significatives. Néanmoins, depuis plusieurs siècles, les paysans ouest-européens avaient relié l'activité des tiques à l'apparition de la fièvre des pâtures.
• Certains virus comme Eyach et Erve sont restés "orphelins" jusqu’à ce qu’on démontre qu’ils occasionnent des méningo-encéphalites.
  
  
• D'autres maladies transmises par les tiques demeurent encore assez mal connues : arboviroses , babésioses, bartonellose, paralysies à tiques, pathologies dues aux Argasidés...

De nombreux agents pathogènes peuvent être transmis par la morsure des tiques : Anaplasma, Borrelia, Coxiella, Babesia, Bartonella, Ehrlichia, Francisella, Rickettsia... et des arbovirus dont on ne connait encore que peu de choses.

 

 

 

De multiples facteurs contribuent à l’émergence des zoonoses, certains sont d’origine naturelle, mais dans leur grande majorité, ces facteurs sont, directement ou indirectement, d’origine anthropique ^[242] :

• Évolution naturelle des agents pathogènes par phénomène de mutation ou de sélection naturelle.
• Immunité naturelle des hôtes.
• Densité de population et comportements caractéristiques des hôtes.
• Migrations et transports (d’animaux et de marchandises).
• Facteurs iatrogéniques.
• Influence de l’environnement (écologie et climat).

Les raisons qui contribuent à l’augmentation du nombre des émergences sont également très nombreuses :

• Augmentation de la population humaine et translocation du bétail.
• Présence d’animaux de compagnie.
• Modifications du comportement humain.
• Progrès de la technologie et de l’industrie.
• Développement du commerce et de l’agriculture.
• Accroissement des voyages internationaux.
• Modifications de l’écosystème et de l’environnement.
• Faillite des mesures de Santé Publique.
• Recherche d’armes biologiques, qui exploite essentiellement la filière des zoonoses.

 

La reconnaissance d’une émergence suppose la réalisation d’un ensemble de conditions :

• La mise en évidence d’une pathologie infectieuse inhabituelle.
• L’identification de l’agent pathogène responsable, par exemple en mettant en évidence la présence d’anticorps spécifiques.
• La remontée de l’information jusqu’à un réseau de surveillance, chargé de collecter les informations et de déclencher les enquêtes épidémiologiques nécessaires.

Confirmer l’émergence d’une maladie infectieuse revient donc d’abord à établir un lien de causalité entre le premier cas clinique et l’agent pathogène. Ce qui ne va pas sans difficulté lorsqu’il s’agit d’une pathologie inhabituelle, et qu’il faut trouver le laboratoire compétent pour identifier cet agent pathogène particulier. L'apparition d'un agent pathogène non encore identifié pose un problème encore bien plus complexe, puisqu’il n’existe même pas de moyen de diagnostic ; il faut alors faire appel à techniques nouvelles de culture et à la biologie moléculaire. L’histoire de Bartonella henselæ montre que la chance tient aussi une place importante dans la découverte…

Voir aussi : L'alerte sanitaire en France. Principes et organisation. Rapport d'un groupe de travail de l'Institut de veille sanitaire. Version préliminaire. Mai 2005.

http://www.bdsp.ehesp.fr/fulltext/show.asp?Url=/Invs/Rapports/2005/rapport_prsp.pdf

 

"La science est une, et c'est l'homme qui, en raison de la
faiblesse de son intelligence, y établit des catégories ".
Louis Pasteur

L’enquête épidémiologique conditionne la qualité de la réponse à l’émergence. Elle a pour but de comprendre précisément le contexte épidémiologique et de mesurer l’importance de la maladie, afin d’entreprendre la prophylaxie la plus efficace possible.
Elle suppose une approche multidisciplinaire associant tous les spécialistes concernés : biologistes, écologistes, entomologistes, épidémiologistes, géographes, mammalogistes, mathématiciens, médecins, ornithologues, vétérinaires…


Définition des priorités dans le domaine des zoonoses non alimentaires 2000-2001, réalisée par l'InVS vient d'aboutir. Cette enquête a permis d'établir un programme de surveillance prioritaire, publié en février 2007 :

Etat d’avancement des actions dans le domaine des zoonoses non alimentaires après la démarche de définition des priorités de 2001.
Dans le domaine des maladies à tiques, la hiérarchisation des questions se résume hélas à ne conserver que:
la maladie de Lyme comme "maladie prioritaire",
l'encéphalite à tiques, la fièvre Q et la tularémie comme "maladies importantes"...

Contexte de l’épidémie

La compréhension du contexte épidémique nécessite le recueil le plus précis possible des informations concernant :

è l’évolution de la maladie dans le temps et l’espace, 

è la géographie physique (climat, réseau hydrographique, forêts…),

è la géographie humaine (démographie, habitat, habitudes alimentaires…),

è les conditions favorisantes :

- cause infectieuse ou non,
- mode de contamination direct : d’homme à homme,
- indirect : par voie digestive surtout : aliments contaminés, mains sales,
- transmission par voie cutanée, sans notion de contagion, par arthropodes vecteurs notamment.

è La réceptivité du sujet en fonction de l’âge, de son sexe, de son immunité, de son mode de vie ou de sa profession.

Importance de la maladie

La mesure de l’importance et de la répartition géographique de la maladie requiert le dépistage de l’agent pathogène dans la nature, par le biais de l’étude :

- des hôtes intermédiaires et de leur éthologie,
- des réservoirs,
- de l’écobiologie,
- des conditions favorisantes.

Prophylaxie

Les possibilités techniques et les moyens d’intervention actuels permettent d’envisager de nombreuses actions. Cependant le coût particulièrement élevé de ces interventions limite le nombre d’interventions possibles. Ce qui impose donc de réaliser des choix en fonction des priorités sanitaires, du taux de mobi-mortalité, des chances de succès d’une campagne d’intervention ^[243].

Pour plus d'information, on se rapportera à :

"Virus émergents vers de nouvelles pandémies ?" ^[420]
"Maladies émergentes et réémergentes chez l’homme"^[421]
"Les pathogènes émergents, la veille internationale et le Règlement sanitaire international (2005)" ^[422] (Volume 36, issue 1, item n°4)
"La maîtrise des maladies infectieuse"^[423]

Colloque anticipation, détection et réponse aux risques infectieux émergents en France
Communications orales du.24 avril 2007. Maison de la Chimie, Paris.
Changements climatiques, maladies infectieuses et allergiques. Rodhain F. Institut Pasteur, Paris 2003 ^[501].
Climate Change and Human Health: Risks and Responses. WHO 2003 ^[623].

Dernière mise à jour : le 23 08 2008