L’efficacité des mesures de prévention a été particulièrement bien étudiée aux Etats-Unis dans le cadre de l’anaplasmose humaine (ex ehrlichiose granulocytaire humaine). Il a en effet été démontré qu’elles contribuaient à faire baisser sensiblement la fréquence des séroconversions des observants par rapport à la population standard [13].
La prévention des maladies liées aux tiques doit être ciblée en premier lieu sur les personnes à risque. Elle doit s’envisager à deux niveaux :
- Un premier individuel, qui consiste à éviter les morsures, et dans le cas contraire à retirer aussitôt que possible les tiques qui auraient pu se fixer malgré tout.
- Un second qui relève de la responsabilité publique, qui consiste à informer les personnes concernées, et à adopter des mesures de prévention active comprenant la limitation de pullulation des tiques et la vaccination lorsqu’elle existe.
Dans les trois quarts des cas, les maladies liées
à la morsure de tiques dures touchent des hommes de plus de 50 ans
ou des garçons de moins de 10 ans ayant des activités en extérieur
(qu’elles soient professionnelles ou récréatives). Pour 66%
des cas ce sont des ruraux.
Ces maladies ont une recrudescence saisonnière parallèle à
l'activité de leur vecteur. Les trois quarts des cas, environ, surviennent
de mai à octobre. Il existe deux pics d’incidence, le premier en été
est associé à l’activité des nymphes, alors que le second
en automne est imputable à l’activité des femelles adultes.
Les argasidés étant des tiques endophiles très sédentaires, ne sont exposées au risque de morsure que les personnes fréquentant leur biotope. Les espèces sauvages mordent les personnes séjournant dans les cavernes et les rochers, alors que les espèces synanthropes s'attaquent aux personnes vivant à leur proximité. Dans le cas d'Argas reflexus, ce sont les habitants des étages supérieurs des immeubles anciens investis par les pigeons.
Ixodes
ricinus aime se tenir en forêt humide, dans les feuilles mortes
qui jonchent le sol, on peut aussi le trouver dans l’herbe, les broussailles
ou sur les brindilles. Il est évident que les refuges naturels pour
petits mammifères que sont les tas de bois ou les vieux murs de pierres
présentent également un risque important, de même que
les agrainoirs fréquentés par les oiseaux ou les écureuils...
L’activité de cette tique est dépendante de la température
extérieure, elle se réduit considérablement au dessus
de 25°C et en dessous de 7°C, aussi le risque d’être mordu en plein
hiver en est d’autant diminué (janvier-février en Lorraine).
En France, plus de 9 tiques sur dix retirées sur l'Homme, sont des
I. ricinus.
Les
Dermacentor sp sont des tiques plus xérophiles qui peuvent être
retrouvées hors des forêts et même en zone suburbaine.
Leur activité se prolonge jusqu’à l’arrivée des températures
négatives, mais les micro-climats observés dans les grandes
agglomérations prolongent sensiblement cette période d'activité.
La menace est bien cependant moindre pour la santé publique que celle
d’Ixodes ricinus, en partie parce que leur taille imposante permet
de les repérer rapidement. Ces tiques sont vectrices de nombreux agents
pathogènes. Elles occasionnent aussi l'apparition de ganglions résistants
à l'antibiothérapie et guérissant le plus souvent après
4 à 5 semaines (cette TIBOLA : Tick Borne
Lymphadenopathy, est probablement liée
à l'infection par R. slovaca).
Rhipicephalus
sanguineus demeure cantoné au midi
méditerranéen. Espèce endophile, il est rarement trouvé
sur la végétation ; xérophile, il a la capacité
de coloniser les vieux murs, les jardins, les chenil et même les habitations.
Il s'adapte donc particulièrement
bien aux constructions humaines, pour peu qu'il ait été importé
jusque là par un chien. Dans des
conditions microclimatiques favorables, il peut se maintenir dans des régions
plus septentrionales; et même constituer des populations nombreuses
s'il trouve à se gorger de sang. Cette
tique inféodée au chien, n'a peu d'affinité pour l'Homme
qu'elle ne mord qu'en l'absence de son hôte favori. Cependant R.
sanguineus est le vecteur de Rickettsia conorii et de Coxiella
burnetii, il constitue de ce fait un réel risque de santé
publique.
La
connaissance du terrain et des conditions
climatiques revêt une grande importance dans la prévention.
Il peut donc être utile de consulter la météo avant de
se mettre en route.
Les tiques ne s’attrapent qu’au contact direct. Après avoir agrippé leur hôte avec leurs pattes antérieures, elles grimpent le long du corps jusqu’à se fixer dans une zone protégée, telle que le creux poplité, l’aine, le nombril, les aisselles, les oreilles ou la nuque, là elles insèrent leurs parties buccales dans la peau en quête de sang. La prévention individuelle doit donc prendre en compte tous ces éléments afin d’assurer une protection optimale.
Prévention
individuelle dans la nature
La quête des tiques étant passive, la meilleure prévention reste encore d’adopter une conduite d’évitement, surtout lors des pics d’activité des tiques. Tant que faire se peut, il faut éviter de sortir dans une zone présentant les risques les plus importants, quand cela n’est pas nécessaire. Cependant, à l’exception de quelques zones, la présence d’Ixodes ricinus est retrouvée sur la quasi-totalité de notre territoire national, et le pays entier doit être considéré comme zone à risque. Difficile dans ce cas d’éviter l’exposition !
Si
la sortie ne peut être différée, il convient de prendre
un certain nombre de précautions vestimentaires : se munir de vêtements
clairs et couvrants, d'indispensables chaussures fermées, et de gants
de couleur claire si l’on doit travailler manuellement. Les tiques ne tombent
pas des arbres, mais les cheveux ne devant pas flotter au vent, il est préférable
de se munir d'un chapeau. Un
répellent peut être utilisé sur les vêtements ou
sur la peau, à concentration correcte (à 30 % de DEET ou
N,N diéthyl-m-toluamide). En France, l’emploi de vêtements imprégnés
est à l’étude pour l’armée et les professionnels de la
forêt. Il faut marcher de préférence au milieu des chemins,
éviter le contact des branches basses.
Les tiques qui n’auront pas pu être évitées seront facilement repérées sur les vêtements de couleur claire, et éliminées lors d’auto-inspections, ou d’inspections réciproques si l’on est plusieurs. Les examens doivent être suffisamment fréquents et scrupuleux pour permettre de retirer les tiques rapidement, avant qu’elles ne puissent mordre.
L'efficacité des mesures de prévention a été évaluée à 40 % pour ce qui est du port de vêtements adaptés, et de 20 % pour ce qui est des repellents [495].
Prévention
individuelle dans les jardins
La prévention individuelle passe aussi par l’entretien rigoureux des jardins, qui doivent être impérativement débarrassés de leurs feuilles mortes, surtout dans les haies et les bosquets. Comme nous l’avons vu plus haut, le péril péridomestique ne doit pas être négligé, il est favorisé par les petits mammifères et les oiseaux qui se sont naturalisés dans les villages, et même en ville. Dans certains cas, un traitement préventif par acaricide peut être envisagé ; par exemple lorsque le jardin est suffisamment petit, et fréquenté par un patient immunodéprimé.
Les chiens et chats doivent être traités préventivement, voire porter un collier anti-tiques. Cette précaution est indispensable, surtout dans les zones infestées par Rhipicephalus sanguineus, ou lors de départ en vacances dans le sud de la France. L’efficacité des colliers dépend toutefois de la taille de l’animal et de son comportement, elle paraît bonne chez les individus qui dorment en rond, assurant une bonne diffusion du produit.
Prévention
des morsures d'Argasidés
La prévention contre les morsures d'argasidés
sauvages consiste à éviter de séjourner en zone à
risque, c'est à dire dans les rocher, les cavernes, les zones de nidification
d'oiseaux ou de rongeurs.
Celle des morsures d'argasidés synanthropes consiste à éloigner,
dans la mesure du possible, les hôtes habituels des tiques et à
restaurer les habitations en restaurant les murs pour boucher toutes les fissures
où les argasidés pourraient élire domicile.
En France le risque principal est présenté par les pigeons
et les goélands.
Conduite
à tenir en cas de morsure de tique dure
Il
a été bien établi que le taux de transfert des agents
pathogènes est d’autant plus important que le temps de fixation de
la tique est long. Pour la maladie de Lyme, il est admis que la tique infestée
contamine après une fixation d’au moins 24 heures; le taux de transfert
atteint 100 % pour une durée de fixation de plus de 72 heures. Le transfert
des virus semble plus lent, avec une fixation nécessaire d’au moins
48 à 72 heures. Des cas de contamination après 6 heures seulement
de fixation sont relatés pour l’anaplasmose humaine [15],
bien que 24 heures soient le délai communément admis.
Le temps de fixation de la tique peut être estimé assez précisément
en fonction de son degré de réplétion. À défaut
d'étude européenne disponible, on pourra utilement s'aider des
photographies des 2 stases d'I.scapularis à différents
stades de gorgement, fournies dans
The Clinical Assessment, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human
Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: Clinical Practice Guidelines
.
En attendant l'équivalent de ce travail...
voici quelques stades de gorgement de nymphes d'I. ricinus réalisés
par l'auteur :
Si les mesures préventives n’ont pu éviter la morsure, c’est au retour à la maison lors de l’inspection systématique, que la tique sera repérée. Il faudra alors la retirer au plus vite. L’emploi d’alcool ou de produit agressif est à déconseiller, il amènerait la tique à régurgiter et augmenterait les risques de contamination. Classiquement, on retire la tique en la saisissant fermement avec une pince à épiler le plus près possible de ses pièces buccales, puis en la tirant sans tordre. À défaut de pince, il est également possible de s’en débarrasser avec les doigts, qu’il faut impérativement ganter, afin d’éviter le contact avec le sang de la tique qui reste potentiellement contaminant [14].
Si la tique se casse, la persistance des pièces buccales dans la
peau risque d'entraîner une réaction locale, voire un granulome
à corps étranger. Cependant, aucune transmission de pathogène
n'est alors à craindre.
Un retrait total est souhaitable, il sera grandement facilité par l'emploi
de matériel adapté...
Le
retrait par traction comporte donc le risque de laisser les pièces
buccales dans la peau. De plus, plusieurs travaux ont démontré
qu'il fallait éviter de comprimer le corps de la tique, afin que sa
salive ne reflue pas vers la peau de l'hôte. L'emploi d'une pince à
épiler présente donc quelques risques, si la tique est trop
petite ou si l'opérateur n'est pas assez adroit pour la saisir par
les pièces buccales et non par le corps.
Le crochet Tire-Tic® évite ces écueils, il
combine une préhension sans compression du corps de la tique, et un
retrait par rotation.
D'autres appareils, de conception différente, remplissent la même
fonction avec la même efficacité. Ils sont disponibles à
l'étranger [384].
À défaut de matériel spécialisé, un simple
fil, de coton par exemple, permet de se débarrasser de l'indésirable.
Pour y parvenir, il suffit de serrer un noeud sur la tique au plus près
de la peau, puis de la tirer dans l'axe pour ne pas la disloquer...[385].
Stratégie
de prévention européenne
La meilleure connaissance que nous avons des maladies liées aux morsures de tiques n’explique pas, à elle seule, l’augmentation de leur prévalence et de leur incidence en Europe. Tout indique que nous allons être confrontés de plus en plus fréquemment à ces pathologies. Pour étayer cette conviction, il n’est que de reprendre les imposants travaux effectués par les européens tant de l’est que de l’ouest. À la différence des Américains, nous ne disposons ni de moyens importants permettant une information, ni de surveillance aussi performante. Par contre, nous sommes exposés à une pathologie beaucoup plus riche dans les zones de co-endémie [200].
La priorité est l’information du corps de santé, qui aura la charge de détecter la pathologie, de faire remonter l’information vers les autorités sanitaires, et d’enseigner les mesures de prévention aux personnes à risque.
Corps de santé
Il existe déjà des structures très performantes et facilement accessibles sur Internet, comme l’EUCALB qui dispense des informations de grande qualité au niveau européen, ou l’ORMAT (Observatoire Rural des Maladies Transmissibles) notre réseau de surveillance nationale. Toutes deux étaient consacrées exclusivement à la borréliose de Lyme jusqu’à 1999; elles commencent maintenant à envisager les MLMT de manière plus globale. La consultation du site vétérinaire néerlandais de l'ICTT apporte un complément d'information tout à fait remarquable. De nombreux sites nord-américains constituent également de véritables mines de renseignements, ils envisagent en détail des pathologies encore mal connues en Europe, comme les ehrlichioses et les babésioses. Ils présentent par contre l'inconvénient de ne pas étudier les spécificités européennes des borrélioses, des viroses ou de certaines rickettsioses qui nous sont propres. Toutes les adresses électroniques sont accessibles à la page "Liens".
Toutefois les Français ne sont toujours pas suffisamment équipés, ni rompus aux nouvelles technologies pour que le support informatique soit le seul envisagé. Il faut donc impérativement passer par la publication d’articles dans la presse écrite, voire adresser systématiquement l’information aux professionnels des zones de forte endémie. Cette information ne doit pas être focalisée sur les seuls médecins, mais s'adresser à l’ensemble des professions de santé. Les pharmaciens par exemple, sont souvent consultés à propos du retrait d’une tique ou d’un érythème. Les vétérinaires sont, quant à eux, journellement confrontés aux tiques et aux pathologies qu'elles provoquent chez les animaux. Très souvent avant les médecins, ils ont identifié les agents des zoonoses... Ils disposent d'informations précieuses qui devraient absolument être prises en compte par la Santé publique, et répercutées vers les médecins concernés.
Personnes à risque
L’information
des professions à risque doit être assurée en priorité.
Dans le meilleur des cas, elle peut l’être par le médecin du
travail, dans le cadre de l’entreprise. Le Bayerisches Landesamt für
Arbeitsschutz nous donne un excellent exemple avec d'information avec une
présentation assistée par ordinateur disponible sur le Web :
voir le site.
La présence des tiques sur tout le territoire français fait peser la menace sur l'ensemble de la population. L'information suppose donc la participation active des médecins de campagne, mais elle ne peut faire l'impasse sur celle des médecins de ville. Ces praticiens se trouvent à des postes d’observation privilégiés pour détecter et informer les personnes fragilisées, ainsi que certains groupes à risque qui peuvent aussi être amenés à les consulter. Parmi les patients à risque particulier il faut entendre: les personnes âgées, les enfants, les transfusés, les immunodéprimés ainsi que : les splénectomisés, les porteurs de valvulopathies, de prothèses vasculaires, d’hématomes calcifiés, ou même certains groupes HLA particuliers. Rappelons qu’environ 8.000 Français sont splénectomisés chaque année [16].
Des projets nationaux d’identification des agents pathogènes transportés par les tiques ont déjà été présentés à plusieurs reprises. Les instances européennes les ont toujours repoussés jusqu’à présent, bien que ces projets émanent de l’Institut Pasteur, de l’hôpital Cochin et des Centres Nationaux de Référence. Nous ne disposons à l’heure actuelle d’aucun inventaire des pathologies transmises par les tiques en France, qu'il s’agisse de pathologies humaine ou vétérinaire. Au niveau départemental, les DDASS ne recueillent toujours pas les informations de terrain concernant les pathologies liées aux morsures de tiques.
Seules quelques structures enregistrent les borrélioses de Lyme en France, les résultats de ces enquêtes sont disponibles à la page Maladie de Lyme, à l'onglet "épidémiologie".
- la médecine du travail régulièrement dans le cadre des maladies professionnelles,
- les CIREI (Cellules Inter-Régionales d'Epidémiologie d'Intervention),
- l'Unité d'Écologie des Systèmes Vectoriels ainsi que l'Unité de Bactériologie Moléculaire et Médicale de l'Institut Pasteur de Paris, en association avec l'Institut National de Veille Sanitaire
- Quelques groupes de Formation Médicale Continue en association avec le réseau GROG.
- le Réseau Sentinelles a aussi réalisé une enquête portant sur l’épidémiologie de la maladie de Lyme en France sur la période de mai 1999 à avril 2000 (voir la cartographie ci-dessous):
Cependant nous disposons d’importantes études séro-épidémiologiques réalisées par de nombreux pays européens. Toutes confirment la réalité du risque et la nécessité d’accroître la surveillance. Certaines mettent aussi en évidence l'émergence de pathologies vectorielles à tiques jusqu’à nos frontières…
Dès à présent, il est indispensable qu'un réseau de veille concernant l'ensemble des pathologies transmises par les tiques soit constitué en France. Pour être efficace, ce réseau doit associer l'ensemble des professions de santé concernées.
Pour l’heure, le seul vaccin dont nous disposons est Ticovac® ; ce vaccin contre l’encéphalite à tiques est maintenant disponible en pharmacie [17]. Il peut être recommandé aux sujets se rendant en zone forestière infestée, par exemple en Europe Centrale ou dans les pays baltes, à l’occasion de séjours estivaux. Il est désormais recommandé dans certaines régions d’Allemagne et d'Autriche.
Concernant la borréliose de Lyme, la commercialisation du vaccin LYMErix® a dû être arrêtée en février 2002, en raison de l'importance des effets secondaires qu'il provoquait. Les Etats-Unis espèrent un nouveau vaccin aux environs de 2006 (Glaxosmithkline Ltd). Ce vaccin ne sera d'ailleurs pas plus adapté que le précédent au complexe B.burgdorferi s.l. rencontré chez nous. La mise au point d’un vaccin multivalent semble être abandonnée en Europe.
Compte-tenu
des conditions draconiennes de surveillance imposées depuis l’émergence
du HIV, il semble que le risque de transmission sanguine de la borréliose
soit tout à fait théorique. Celui occasionné par les
Anaplasma, Babesia ou le virus Eyach paraît bien
plus préoccupant. Des précautions particulières sont
absolument impératives chez les donneurs à risque, ou ayant
des antécédents de maladies liées aux tiques. Tout comme
dans les pays d’Amérique du Nord, un suivi des donneurs doit être
assuré dans les jours immédiats suivant le don. Tout incident
transfusionnel doit donner lieu à une de déclaration sur le
formulaire
ad hoc.
Pour plus d'information sur la prévention, se rapporter au
Tick Management Handbook [487]
Dernière mise à jour : le 07 11 2007
