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Si le nombre de transfusions tend actuellement à baisser légèrement, différentes projections montrent que celui des allogreffes va continuer à augmenter de façon très notable dans les années à venir.
Dans les deux cas, les receveurs courent le risque de contracter des infections, transmises le plus souvent par un donneur asymptomatique.
Les infections sont la principale cause de morbimortalité des transplantations, surtout en raison de la nécessaire immunodépression des receveurs.
Elles représentent aussi une des complications majeures de la transfusion.
Parmi les infections impliquées figurent différentes zoonoses, notamment la plupart des maladies à tiques.
Curieusement dans le contexte émergentiel actuel, ce risque de transmission directe d'agents pathogènes reste encore le plus souvent ignoré, alors qu'une meilleure information pourrait considérablement le réduire.



Généralités

Transplantation

La transplantation (ou greffe) est une intervention chirurgicale consistant à remplacer un organe malade par un organe sain provenant d'un donneur.

Répartition des greffes en France 2006Les greffes les plus fréquemment réalisées concernent le rein. On pratique aussi couramment des greffes de foie, de cœur, de poumon, de bloc cœur/poumon, de pancréas et plus rarement d'intestin. Récemment la presse a parlé de greffes composites de la main ou d'une partie du visage;
ce sont des techniques encore au stade expérimental.
Il est également possible de greffer des tissus, qu'il s'agisse de cornée, d'os, de valves cardiaques, de vaisseaux sanguins ou de moelle osseuse.

Il s'agit généralement d'allogreffes, ce qui implique que les complexes majeurs d'histocompatibilité du donneur et du receveur diffèrent (CMH, HLA).
L'organisme receveur perçoit alors systématiquement le greffon comme un corps intrus.
Il déclenche aussitôt une réponse immunitaire visant à l'éliminer.
Pour éviter cette réaction de rejet, le malade doit absolument suivre un traitement immunosuppresseur permanent, quelles que soient les greffes, à l'exception des valves cardiaques et de la cornée.

Ce traitement expose à de nombreuses complications iatrogènes :

  1. néphrotoxicité importante de la ciclosporine A et du tacrolimus,
  2. hypertension artérielle iatrogène chez 60 à 80 % des patients (anticalcineurines et les stéroides).
  3. Mais aussi, infections de toutes sortes, facilitées par l'immunosuppression qui rend les patients particulièrement vulnérables.

Les transplantations en France
Ce type d'intervention n'est pas rare en France, puisque 4237 greffes d'organes solides ont été réalisées en 2005. Un donneur offre généralement plusieurs organes, 1371 sujets seulement ont été prélevés durant cette période en France [580].



Evolution de l'activité de prélèvement de donneurs décédés en mort encéphalique :
Source: Agence de la Biomédecine Site officiel
 & Bilan des activités de prélèvement et de greffe en France en 2007

Immunité

Maladies auto-immunes
Les maladies d'origine auto-immune relèvent, elles aussi, des traitements immunosuppresseurs, avec les mêmes conséquences: la polyarthrite rhumatoïde, la myasthénie grave, le lupus érythémateux disséminé, la colite ulcérante...
Dans les formes sévères, le traitement s'appuie sur les bolus de corticoïdes, les alkylants, parfois les échanges plasmatiques.
Dans les formes chroniques, il est nécessaire de recourir aux corticoïdes par voie orale, aux inhibiteurs de calcineurine (ciclosporine), à l’azathioprine et au méthotrexate.

Immunodépression
L'immunodépression peut aussi s'acquérir dans certaines circonstances :

Immunosuppression
Les patients recevant des immunosuppresseurs annihilant toutes leurs défenses immunitaires se trouvent dans une situation particulièrement exposée...
Outre une majoration de la fréquence des cancers (de 5 à 6%), ils risquent la survenue d'infections, souvent opportunistes, bactériennes, virales, fongiques ou parasitaires.
Qu'elles soient en relation avec un greffon infecté, ou avec leur environnement microbien.


Infection
Transplantation
L'infection demeure la principale cause de décès dans le premier mois après transplantation. Le risque reste majeur durant les 3-4 mois suivant la greffe.
Sa fréquence et sa gravité sont liées à l'état immunitaire du patient, à son état préopératoire, à la durée de l'intervention, ainsi qu'à l'immunosuppression nécessaire [581].
Les complications bactériennes affectent 40% des patients, ce sont le plus souvent des pneumopathies et des septicémies.
Des infections virales sont rapportées par HZV, CMV, VRS, EBV, Adénovirus...
Dix pour cent des transplantés font une mycose systémique (Candida, Cryptococcus, Aspergillus...).
Les zoonoses potentiellement transmissibles par le donneur sont nombreuses :
West Nile, Chikungunya, Toscana, Chagas, toxoplasmose, rage, brucellose, probablement maladie de Creutzfeldt-Jakob (nvMCJ, 6 cas suspects, mais sans lien de cause à effet établi)...
La plupart des maladies à tiques peuvent être transmises,
de nombreux cas sont documentés.

Transfusion & immunodépression
Dans l'attente de produits de substitution, la transfusion de produits sanguins labiles (PSL) demeure une thérapeutique incontournable, mais non dénuée de risques.
Le risque immunologique est de loin le plus préoccupant au niveau de sa gravité et de sa fréquence. L'allergie, la surcharge volémique sont des complications relativement fréquentes, l’hémochromatose et la réaction du réaction du greffon contre l’hôte semblent assez rares...
Le risque infectieux demeure cependant un problème majeur, sans doute sous-estimé ces dernières années (bactéries, virus, parasites ou prions). Il pourrait être évalué précisément avec les premières données du réseau d’hémovigilance. Dans le domaine des MVT comme dans les autres, les transfusés sont infectés par le sang d'un donneur asymptomatique [563,582]. Le risque est d'autant plus important que l'immunité du receveur est fortement compromise...

Immunodéficients
Selon le degré de leur déficit, les immunodéficients se montrent quant à eux plus ou moins vulnérables aux agents pathogènes présents dans leur environnement [547].

 

Transfusion

La transfusion sanguine n'est pas une greffe.
Les éléments sanguins transfusés sont progressivement remplacés par ceux du receveur.
Elle ne nécessite aucun recours à un traitement immunosuppresseur.
Toutefois les conséquences immunitaires de la transfusion sanguine sont multiples.
Elles résultent de la stimulation allogénique (CMH), avec pour conséquence une activation immunitaire dirigée contre les cellules transfusées...
... Et une action dépressive de l'immunité dont les mécanismes demeurent inconnus.

Parallèlement, comme pour la greffe, le risque d'infection du receveur par un donneur asymptomatique est bien présent :
Le donneur peut ne pas avoir encore eu le temps de produire des anticorps. Le risque résiduel résulte alors de cette "fenêtre sérologique".
Il peut être porteur d'un pathogène ne faisant pas systématiquement l'objet d'une enquête anamnestique ou d'un dépistage sérologique.
Il peut aussi être porteur d'un pathogène inconnu.

Dans le domaine viral, les progrès accomplis par la biologie moléculaire autorisent maintenant une réduction de la fenêtre sérologique, sans toutefois la fermer totalement.
En effet, l'efficacité du dépistage de génomes viraux (DGV) varie selon les virus. Le nombre de dons supplémentaires dépistés serait en moyenne d'environ 60%. Schreiber suggère que la mise en échec de cette méthode pourrait être en rapport avec la première phase de la fenêtre sérologique qui en possède 2 :

Reste à préciser si la phase d'éclipse est une période contaminante pour l'homme...

La transfusion en France
Selon le Rapport annuel 2002 de l'AFSSAPS "Le nombre de produits transfusés par patient apparaît toujours comme une donnée d’obtention et d’évaluation difficile, de même que le nombre total de patients transfusés. Les "Rapports d'activité des CRH", qui recueillent les données auprès de plus de 1 500 établissements de soins qui transfusent, évaluent pour 2002 un nombre de patients de l'ordre de 512 000 (527 000 en 2001)”. La France comptait 8,50 patients transfusés pour 1000 habitants en 2002, 8,32 en 2003.
Selon le dernier rapport paru (06/2008)"Durant l'année 2005, les établissements de santé ont transfusé 459 680 patients, nombre en diminution par rapport aux années précédentes. En revanche le nombre de PSL par patient a légèrement progressé, pour se situer en 2005 à 5.6.
Il est toutefois à rappeler, que comme les années précédentes, ces données sont données à titre indicatif, car estimées à partir de sources diverses et donc de nature hétérogène”.

 

MVT impliquées

Au terme de la revue bibliographique des complications infectieuses des transplantations et de la transfusion, il apparaît que la plupart des pathogènes vectorisés par les tiques appartiennent aux "Agents Transmissibles par Transfusion".
Ils sont donc susceptibles d'entraîner des accidents infectieux par transmission directe.
La reprise des données risquant d'être particulièrement fastidieuse pour le lecteur, il a été choisi de présenter les pathologies transmissibles sous forme d'un tableau synoptique rassemblant l'ensemble des références bibliographiques.
Un hyperlien permet aux plus curieux d'accéder directement à la page de la pathologie concernée.

Remarques: Contrairement aux MVT survenant après morsure de tique,
les contaminations post-transfusionnelles se singularisent par la possibilité de survenue des maladies hors de la période d'activité vectorielle,
voire hors de leur aire de répartition habituelle [675].

 





Evaluation du risque

Ces dernières décennies, suite à d'importants changements dans son mode de vie, l'homme a largement accru son contact avec avec la nature (voir Écosystème).
De "nouvelles" maladies à tiques n'ont pas tardé à émerger (voir Émergences).
Les enquêtes séroépidémiologiques actuelles montrent que la prévalence et l''incidence des MVT continuent à croître tant dans la population générale que dans la population exposée.
À cette occasion, elles ont mis en évidence une importante proportion de porteurs sains.

Pour illustrer la proportion de cas asymptomatiques / cas cliniques, on peut se rapporter utilement à la diapositive ci-contre (empruntée au CDC).
La proportion et l'intensité des cas de maladie du West Nile (WN) par rapport au nombre de cas asymptomatiques sont en effet comparables à celles rencontrées dans la plupart des MVT évoquées dans cette page.


Les donneurs de sang et d'organes appartiennent à la même population, ils ne font l'objet d'aucune mesure particulière concernant l'exposition aux morsures de tiques.
On peut en conclure qu'ils recèlent le même pourcentage de porteurs asymptomatiques...
Différentes publications spécialisées étrangères mettent bien en évidence l'importance de ce risque de transmission directe des MVT [563,581,596].

Le recrutement des donneurs et l'absence de veille spécifique font que les receveurs immunodéprimés, en France, constituent actuellement des cibles toutes désignées pour développer ces maladies.

Il est donc nécessaire d'évaluer l'importance du risque.
Les quelques chiffres de prévalence disponibles permettent une première évaluation.



Prévalence des MVT

Lyme.
Aucun cas transfusionnel de borréliose de Lyme n'a encore été décrit, bien que la transmission soit théoriquement possible. Par contre, des cas sont régulièrement publiés chez les greffés. Dans la population générale, la prévalence est comprise entre 3 et 5 %, elle atteint 25 à 30 % dans les populations exposées que sont les bûcherons ou les forestiers [415,761].
Pour l'incidence annuelle se rapporter à la page maladie de Lyme.

Tularémie
"Durant les 2 premières années de déclaration obligatoire de la tularémie, un faible nombre de cas a été notifié, représentant une incidence annuelle de 0,03 cas pour 100 000 habitants, sans doute sous-estimée. En effet, compte tenu de la présence en France de la seule sous espèce F. tularensis holartica, et de sa virulence modérée, il est vraisemblable que tous les cas de tularémie n’ont pas été détectés, soit parce que les formes les plus bénignes n’ont pas fait l’objet d’une consultation, soit parce qu’une partie des patients a été traitée avec succès sans réalisation d’examens de confirmation du diagnostic de la tularémie. Des cas diagnostiqués ont sans doute aussi échappé à la notification." Extrait du rapport de l'InVS concernant les
Cas groupés de tularémie, Vendée 2004.

Rickettsioses
Pour la fièvre boutonneuse méditerranéenne, l' "incidence estimée de l'ordre de 15 cas pour 100 000 habitants, ces données exclusivement hospitalières sous évaluent sans aucun doute l'incidence réelle de la maladie: un malade sur 3 - au grand maximum - serait hospitalisé. Les complications seraient donc vraisemblablement aussi surévaluées..." Extrait du site d'information du Centre National de Référence des Rickettsies (accédé 17/08/08).
Cependant ces données doivent être considérées avec prudence, car la sévérité varie selon les lieux et les années. Par exemple, le taux de mortalité des FBM hospitalisées atteignait 32,3 % dans le sud du Portugal en 1997, contre moins de 15 % les années précédentes [600]. FBM

Il ne semble pas non plus y avoir de données épidémiologiques précises pour les autres rickettsioses à tiques en France. Toutefois la prévalence a été évaluée chez le vecteur dans les pays voisins : 15 % pour R. helvetica chez I. ricinus, et 15 % et plus pour R. slovaca chez D. marginatus [585,586]. Centre National de Référence des Rickettsies (accédé 17/08/08).
Rickettsia raoultii (RpA4= occasionnant aussi des Tibola (tick-borne lymphadenopathy) est très présente dans le quart nord-est de la France.

Anaplasmose granulocytaire humaine
La reconnaissance de l'émergence de l'anaplasmose est toute récente en Europe.
Les données épidémiologiques la concernant sont encore très limitées, notamment en France. L'enquête Meuse 2004 InVS-Pasteur montre cependant que 18 tiques sur 245 analysées étaient porteuses d'Anaplasmataceae (Anaplasma phagocytophilum 2, Ehrlichia–like 4, Wolbachia 2, Rickettsia proches de R. heilongjiangii 6, Eubacteria 3).
Une étude de plus grande envergure, menée de mai à septembre 2006 en Bavière, portant sur 2862 tiques examinées par PCR, montre une prévalence moyenne chez les tiques bavaroises de 2,9%.
Chez l'homme, l’intensité des formes symptomatiques de l'anaplasmose est très variable.
En 1998, S. Dumler remarquait qu'un cas seulement d’ehrlichiose sur 100 était diagnostiqué aux États-Unis, alors que 99 % restaient infra-cliniques ou mal identifiés (Dumler comm. perso. 09/10/98). C'est probablement le cas en France à l'heure actuelle.

Fièvre Q
Le Centre National de Référence des Rickettsioses de Marseille indique que la séro-prévalence de la fièvre Q s'élève à 5 % à Marseille, et qu'elle peut atteindre 30 % dans les villages alpins. Une de ses études, conduite sur 942 donneurs de sang publiée en 1995, a mis en évidence une séroprévalence à 4,03 %, suggérant que le risque transfusionnel était à considérer comme une possible explication de l'incidence plus élevée de la maladie chez les patients immunodéficients, les dialysés ou les drogués par voie injectable [598].
Les experts de ce même CNR estiment la proportion de formes asymptomatiques à 60 %. Ils indiquent d'autre part "La bactériémie est relativement prolongée, jusqu’à quatre mois. Elle apparaît avant les éventuels signes cliniques. Le niveau de la bactériémie en fonction de la présence ou de l’absence de signes cliniques, ou de leur gravité, n’est pas connu. Il suffit cependant d’une bactérie pour qu’il y ait contamination. La bactérie est présente dans les monocytes-macrophages du sang, mais aussi dans le plasma suite à l’éclatement de ces cellules". Estimation quantitative du risque de contamination d’un don de sang par des agents infectieux
Pour conclure, selon D. Raoult la fièvre Q « est beaucoup plus fréquente que certaines maladies bactériennes, pourtant plus souvent recherchées et parfois à déclaration obligatoire» [113].

Bartonellose
La maladie des griffres de chat (MGC) possède une incidence annuelle de 9 à 10 cas pour 100 0000 habitants aux États-Unis [493], alors que la prévalence globale d’anticorps anti-B.henselae chez les chats y est évaluée à 28% [587]. Les données épidémiologiques françaises pour la pathologie humaine sont peu nombreuses, plusieurs études vétérinaires ont révélé une incidence de bactériémie à B.henselae supérieure à 53% chez les chats errants [588, 590], pourtant l'incidence moyenne n'est estimée qu'à 6,6 cas par an pour 100 000 habitants en France [589].

Babésiose bovine et Babesia sp. EU1
Le principal réservoir de Babesia divergens est constitué par les bovins. Dans l’ouest de la France, 22 000 cas de babésiose bovine ont été recencés en Normandie en 2 années (1970-1971). Les cas humains sont cependant rares, avec 40 cas publiés en Europe depuis que la maladie est surveillée [589]. Toutefois, une étude séro-épidémiologique chez des donneurs de sang de la région a montré une séroconversion asymptomatique de 3 % [16].
La prévalence de Babesia sp. EU1, autre Babesia pathogène pour l'homme, a été évaluée entre 23 et 26 % en France [472,755].
La sérologie ne permet pas de distinguer entre les 2 espèces car il existe une réaction croisée En l'absence de PCR systématique, certains cas attribués à B. divergens pourraient en réalité être liés à Babesia sp.EU1qui semble posséder une aire de répartition plus vaste.

Babésiose murine
La discrétion et le peu de spécificité de l'infection à B. microti pourraient expliquer le peu de cas humains déclarés sur l'ancien continent. Il se pourrait aussi que les souches européennes soient moins virulentes que celles observées aux Etats-Unis.
Différentes études européennes observent cependant des taux d’infestation importants des micromammifères. Dans certains Länder allemands, la prévalence humaine de la babésiose murine atteint 8 % dans la population générale, et de 13 à 18% dans les populations à risque [145].
Comme on pouvait s'y attendre, un premier cas allemand de babésiose murine transfusionnelle autochtone a été publié en 2007 (IJSTD-IX 2007), chez une patiente leucémique ayant reçu une transfusion d'un donneur de sang asymtomatique [579].
De plus, l'effet imunosuppresseur de la babésiose facilite les coinfections. Vingt trois pour cent des babésioses américaines sont associées à la borréliose de Lyme [16,163-168], ou à des ehrlichioses [16,164,165]. Dans le Sud-Ouest de l'Allemagne, la séro-prévalence de la babésiose atteint 8 % chez les donneurs de sang, et 18,1% des patients en phase primaire de la borréliose de Lyme [205]. Ces estimations ont été récemment confirmées en Allemagne et en Suisse [203, 206, 662].

Méningo-encéphalite à tiques
La France publie une dizaine de cas de méningo-encéphalite à tiques par an, la prévalence de la maladie reste cependant difficile à chiffrer en raison de la grande fréquence des formes frustes ou pseudo-grippales, qui représentent au moins les trois quarts des cas [127,128].
L'enquête séro-épidémiologique réalisée en 1989 par la CCMA a toutefois mis en évidence des séroprévalences inattendues dans l'est de la France, notamment dans les départements de la Meuse et des Vosges [303]. Ces chiffres ont été confortés en 1996, par l'enquête de la médecine préventive de Lorraine, qui a trouvé une prévalence de 1,6 % sur un échantillon de 1777 personnes [132]. Depuis cette époque, des cas ont également été publiés en Haute-Savoie en 2003 et un en Aquitaine en 2006 [119,464,465]. L’incidence s’élevant régulièrement au delà fontières, en Allemagne (en Bade-Wurtemberg et en Bavière) [125,131] en Suisse et en Italie, il est absolument nécessaire que la veille française reste vigilante.

Infections à virus Eyach
Tout comme le virus de la fièvre du Colorado dont il est très proche, le virus Eyach se multiplie dans les érythrocytes humains [118, 502, 508,597]. Malgré son activité neuropathogène pour l'homme, aucune étude épidémiologique n'a été réalisée chez l'homme en France. Pourtant des anticorps ont été retrouvés sur les cerfs de l’est du pays, et aussi sur des chamois et des moutons sauvages. En Sarre, où les cas humains sont nombreux, on suppose que les mulots et les campagnols pourraient constituer le réservoir de virus [118]. La présence avérée de ce virus en France rend la contamination par transfusion sanguine tout à fait possible.

Fièvre Hémorragique de Congo-Crimée
Le CCHFV progresse vers la partie occidentale de la Méditerranée, dans un proche avenir il pourrait bien prendre pied en France à la faveur du changement climatique et des modifications de notre mode de vie. Les cas asymptomatiques sont fréquents, on les estime à 80 %. Un cas clinique importé a été observé en novembre 2004 au CHU de Rennes, heureusement sans être suivi de la cascade d'infections nosocomiales qu'on aurait pu redouter [389].



Prévention du risque

Gestion française de la Fièvre Q

Dans les suites immédiates de l'épidémie de Briançon, l’Agence française du Sang (AFS) avait cessé toute collecte et mis en quarantaine les produit sanguins issus de la région.
Un contrôle sérologique de la sérothèque des donneurs avait été réalisé par le CNR, sur les dons effectués depuis le début de l’épidémie. Sur 620 échantillons contrôlés, 93 étaient positifs (séroprévalence de 15 %), dont 22 correspondaient à une fièvre Q évolutive, possible ou probable (soit 3,5 %). Douze témoignaient d’une conversion récente (inférieure à 2 ans) et 59 d’un contact ancien. Les produits déjà distribués avaient fait l’objet d’une enquête : 11 patients avaient reçu une transfusion, dont 4 avaient pu être contrôlés, tous négatifs. Les prescripteurs et les patients transfusés, ainsi que le Laboratoire du Fractionnement et des Biotechnologies (LFB), avaient été informés. Les collectes dans la région de Briançon n'avaient été reprises qu'après quatre mois d’interruption, en octobre 1996. Estimation quantitative du risque de contamination d’un don de sang par des agents infectieux Groupe de travail Afssaps, EFS, INTS, InVS


Lors de l’épidémie de la vallée de Chamonix, l’Etablissement français du sang (EFS) a repris les mêmes mesures. L’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) a réuni le 15 novembre 2002 un groupe d’experts afin d’évaluer le risque de transmission de C. burnetii par les produits sanguins labiles (PSL), les médicaments dérivés du sang (MDS) et les greffons, et de définir les mesures à prendre pour toute nouvelle épidémie humaine survenant en France.

Le risque reposant essentiellement sur les donneurs asymptomatiques et en l’absence de critères spécifiques d’exclusion et de dépistage systématique efficace,
ce groupe a estimé que le risque ne pouvait pas être écarté.
 il a recommandé :

  1. La suspension des collectes auprès des donneurs résidant dans la zone de l’épidémie et, au niveau régional, auprès des donneurs ayant séjourné dans cette zone.
  2. L'arrêt de distribution des PSL issus de dons prélevés depuis le début de l’épidémie et le rappel de ceux distribués non encore utilisés, en vue de leur destruction.
  3. L'information des prescripteurs et des receveurs pour les PSL déjà transfusés;
    la reprise des collectes quatre mois après la fin de l’épidémie, objectivée par la modélisation de la courbe épidémique.
  4. Pour les MDS, il a été recommandé une mise en quarantaine du plasma pour fractionnement issu de dons prélevés depuis le début de l’épidémie, en vue de sa destruction. Cette recommandation n’a pas été motivée par l’identification d’un risque, mais du fait de la connaissance d’une non-conformité de cette matière première pour
    la préparation de MDS.

Un monocyte infecté, parmi quelques centaines d'un concentré de globules rouges (CGR) déleucocyté, peut suffire en théorie à contaminer un receveur. Un seul cas de transmission par des produits sanguins labiles (PSL), a été décrit à ce jour, mais 2 % au moins de la population de présentait une bactériémie asymptomatique à Florac lors de l'épidémie de mai 2007 [815].


Gestion française des autres MVT ?


À notre connaissance, les MVT autres que la coxiellose,
ne font l'objet d'aucune surveillance particulière dans les suites de transfusions ou de transplantations en France.
Il est vrai qu'elles ne sont que transmissibles non contagieuses, et que par là même, elles ne sont pas retenues comme des priorités de santé publique...
Etat d’avancement des actions dans le domaine des zoonoses non alimentaires après la démarche de définition des priorités de 2001.



Dans un contexte où la grande majorité de la population française se trouve peu ou prou exposée aux morsures de tiques, il ne paraît ni possible ni souhaitable d'appliquer des mesures aussi drastiques que celles mises en oeuvre pour la coxiellose..
Ces mesures aboutiraient d'ailleurs à supprimer toute collecte de sang dans le pays...

Il n'est pas pour autant acceptable de méconnaître le risque de MVT, potentiellement gravissimes, en constante progression sur notre territoire.

Les États-Unis possèdent une avance considérable dans le domaine de la veille.
Les spécialistes de ce pays, confrontés à des pathologies à tiques comparables aux nôtres, ont vite compris le peu d'efficacité de l'anamnèse ciblée, et de la déleucocytation sur les pathogènes trouvés dans les globules rouges... Selon les zones à risque, les États appliquent une surveillance adaptée pour la babésiose et le CTFV [597].


Vigilances

Biovigilance

La biovigilance consiste à surveiller les risques d’incident et les effets indésirables survenant chez un donneur vivant ou un receveur, susceptibles d’être liés à l’utilisation de ces produits ainsi qu’aux activités qui en découlent. Comme l'hémovigilance, elle est basée sur le signalement et la déclaration des incidents susceptibles d’être liés aux éléments, produits et activités relevant de la biovigilance.
“Doit être exercée une vigilance concernant les éléments et produits du corps humain, les produits, autres que les médicaments, qui en dérivent, ainsi que les dispositifs médicaux les incorporant”. Lois de bioéthique de 1994 et 2004 (Art. L. 1211-7 et L. 1211-9).
La biovigilance est réglementée en France depuis 2003 (Décret de biovigilance n°2003-1206 du 12 décembre 2003). Elle s'applique aux organes, tissus ou cellules issus du corps humain, utilisés à des fins thérapeutiques chez l’homme, ainsi que leurs dérivés (préparations de thérapie cellulaire, dispositifs médicaux incorporant les éléments et produits issus du corps humain utilisés à des fins thérapeutiques chez l’homme, produits thérapeutiques annexes).

Les infections opportunistes tiennent une large place dans les suites de transplantations d'organes.
Les transplantés n'en risquent pas moins, comme tout un chacun, de contracter d'autres infections qui doivent être envisagées systématiquement.
Les MVT sont au nombre de celles-ci, les prévalences observées sur le terrain constituent une menace qui devrait conduire à une plus grande vigilance française.
La grande diversité des agents pathogènes potentiels constitue certes un gros problème de faisabilité.


Hémovigilance

L’Ordonnance n° 2005-1087 du 1er septembre 2005 élargit le domaine de compétence de l’hémovigilance. Désormais "l’hémovigilance a pour objet l’ensemble des procédures de surveillance et d’évaluation des incidents, ainsi que des effets indésirables (EI) survenant chez les donneurs (EID) ou les receveurs (EIR) de produits sanguins labiles. Elle porte sur l’ensemble de la chaîne transfusionnelle allant de la collecte des produits sanguins labiles jusqu’au suivi des receveurs. L’hémovigilance comprend également le suivi épidémiologique des donneurs."
Le but de l'hémovigilance est d'aboutir à une utilisation raisonnée de la transfusion, à une surveillance plus efficace des patients transfusés, et à la traçabilité des produits sanguins.
Pour y parvenir, 2 examens:


Signalement d'incident transfusionnel


Tout incident transfusionnel doit être signalé au correspondant d’hémovigilance de l’établissement de soin où a eu lieu la transfusion. Guide de remplissage de e-FIT
Une enquête transfusionnelle sera alors diligentée pour vérifier l'information, puis si besoin, dépister d’éventuels anciens donneurs porteurs du VHC méconnus.
Ces dernières années, ces mesures de prévention ont fait considérablement diminuer la transmission virale des pathologies surveillées. Le risque tend maintenant à se limiter au risque résiduel incompressible.


Selon le Rapport annuel 2005 de l'AFSSAPS, le nombre moyen annel d'effets indésirables déclarés s'élève à à 7638 cas. [7557 incidents transfusionnels ont été déclarés en 2004, et 6869 en 2005 pour 2 500 000 PSL distribués].
Cependant la sous-déclaration des incidents français est estimée à 25 %, le peu de moyens alloués et la lassitude des déclarants seraient en cause [599].



Conclusions

Depuis les années 90, différentes maladies à tiques émergent en France.
Leurs incidences, vecteurs, et agents pathogènes, varient selon les régions et les années.
Globalement, ces pathologies atteignent préférentiellement les enfants, les plus de 50 ans et les patients dont l'immunité est défaillante. Ces derniers représentent la majorité des cas graves, voire des cas mortels.
Les adultes jeunes en bonne santé déclarent beaucoup plus rarement des atteintes cliniques, et dans cette hypothèse, elles sont habituellement bénignes.
Pour la plupart, ils développent des séroconversions asymptomatiques.

Les donneurs de sang sont recrutés parmi les personnes en bonne santé de 18 à 65 ans, appartenant à la même population.
Par rapport à la population générale, le sexe ratio des donneurs est équilibré 1H / 1F. En revanche, les donneurs sont plus jeunes que dans la population générale 34 % ont moins de 30 ans contre 25 % (F: 39 % et H: 29 %).
Les donneurs connus ont donné en moyenne 1,9 fois en 2005.
L'exposition aux morsures de tiques ne fait pas actuellement partie des critères d'exclusion de l'Aptitude au don de sang


Le recrutement des donneurs de moelle est quasiment le même, si ce n'est que les personnes transfusées et les personnes de moins de 45 kg n'en sont pas exclues.
Pour le don d'organes solides, les sujets en état de mort encéphalique subissent de nombreux examens biologiques, échographiques, scanno-graphiques. Les antécédents médicaux et chirurgicaux, les habitudes de vie sont examinés attentivement afin d'apprécier au mieux la qualité des organes que l'on envisage de greffer...

Les pathogènes à tiques ne sont pas dépistés en France à l'occasion des dons.
Tous sont des “Agents Transmissibles par Transfusion”... et par Transplantation.
Leur prévalence est identique chez les donneurs et dans la population générale.


Prévention des dons infectés

Le risque de transmission directe de MVT dépend de la prévalence de l'ensemble de ces maladies parmi les donneurs et du nombre de dons de sang et d'organes.
La prévalence de chaque maladie à tiques varie selon la présence de son vecteur dans la région étudiée.
Globalement, pour les MVT étudiées, le nombre de cas asymptomatiques est de l'ordre des 3/4 des cas.
Environ 2,5 millions de transfusions et plus de 4.000 greffes sont réalisées annuellement en France.
De leur côté, les receveurs présentent le plus souvent un état général précaire, voire une immunodépression plus ou moins importante qui accroissent leur vulnérabilité aux infections.
Les chiffres de prévalence donnés plus haut permettent d'évaluer approximativement l'importance de l'exposition au risque de transmission directe de MVT lors d'une greffe ou d'une transfusion.

En conséquence, il paraît nécessaire d'envisager des mesures au niveau national pour :

Évaluer plus finement les risques :

  1. prévalence de ces maladies chez les donneurs et les receveurs,
  2. portage chronique,
  3. transmission par les produits sanguins et les greffons.

Renforcer la prévention existante :

  1. en tenant compte des marqueurs épidémiologiques,
  2. en sélectionnant les donneurs à l'intérieur des zones à forte prévalence de MVT :
    par une anamnèse portant sur l'exposition aux morsures de tiques,
    par des tests de dépistage (sérologiques et moléculaires).

La généralisation de la déleucocytation systématique des produits sanguins labiles est effective depuis le 1er Avril 1998. Cette mesure a amélioré très sensiblement la sécurité transfusionnelle en limitant le risque de transmission des pathogènes leucotropes, tels que les Herpesviridae et les virus HTLV.
Elle présente l'avantage d'être efficace aussi contre les pathogènes leucotropes transmis par les tiques (Anaplasma, Coxiella, Rickettsia sp).

Cependant, il n'y a jamais de certitude en matière de sécurité transfusionnelle. L'ensemble de ces mesures ne suffira pas à éliminer totalement le risque :

  1. L'interrogatoire ne permet pas toujours de détecter efficacement le risque.
  2. Les tests de dépistages peuvent être faussement négatifs, ou réalisés durant la "fenêtre sérologique".
    Le risque viral résiduel est calculé à partir de la prévalence du virus dans la population des donneurs de sang (circulaire du 9/4/98), du seuil de sensibilité des techniques, et du nombre de produits sanguins que l’on fabrique à partir d’un don de sang.
    Il est estimé à 1/180 000 unités transfusées pouur l'HBV, à 1/200 000 unités transfusées pour le HCV et à 1/1 000 000 unités transfusées pour le HIV...
    Mais qu'en est-il des infections virales à tiques ? À ce jour, la recherche du TBEV paraît ignorée ; la PCR est indispensable pour éliminer les sérologies croisées avec les autres Flavivirus transmissibles (dengue DENVet West NileWNV).
    Aucun laboratoire français n'est actuellement en mesure de tester le EYAV.
  3. Des complications bactériennes graves sont possibles lorsque le donneur est porteur d’une bactériémie transitoire au moment du prélèvement.
    Le risque bactérien serait de 4 à 9 % [602].
  4. La déleucocytation ne préserve pas du passage de pathogènes dans le plasma, si des monocytes-macrophages du sang ont éclaté (cf Coxiella).
    Elle ne préserve pas non plus des pathogènes investissant les globules rouges (Babesia sp, EYAV ou Bartonella henselae qui vient d'être reconnue MVT).
  5. La virémie courte et peu élevée fait souvent tenir le risque de transmission des arbovirus pour négligeable. L'épidémie américaine de West Nile montre le contraire, 30 cas de transmission ont été documentés en 2002 et 2003. De surcroît plus, 540 donneurs asymptomatiques ont été détectés par PCR [605].


En 2002, les experts considéraient que la plus grande menace transfusionnelle était celle d’un agent émergent donnant une infection chronique chez les donneurs.

Le projet BOTIA (Blood and Organ Transmissible Infectious Agents) a été lancé pour répondre à cette menace. Financé par le Conseil de l’Europe, il vise à constituer une biothèque et un observatoire européens des agents transmissibles par le sang ou la greffe d'organes. Sept pays européens y participent : l’Allemagne, l’Angleterre, la Belgique, l’Espagne, la France, l’Italie et les Pays-Bas. L'objectif est de disposer d'une biothèque européenne permanente d'échantillons de donneurs et de receveurs de sang afin de pouvoir répondre rapidement aux problèmes de sécurité transfusionnelle si un nouvel agent transmissible apparaît.
Selon les dires mêmes de Ph. Rouger, Président de l’Institut National de la Transfusion Sanguine, il n'est pas près d'être opérationnel... Vidéo Pratis. (01 09 2008).

Il est donc nécessaire que notre pays n'attende pas la mise en route de ce système sentinelle européen pour se préoccuper des risques émergents chez les donneurs français !



Pour plus d'information :
Voir le site de l'Institut National de Transfusion Sanguine
AFSSAPS Rapport Hémovigilance 2002, 2003, 2005, 2006, 2007.
ANAES Indications et contre-indications des transfusions de produits de santé labiles.
Site de l' Agence de la Biomédecine
EFS http://www.dondusang.net/afficherAccueil.do?idRubrique=1

Journal officiel de l'Union européenne, 30.3.2004. Directive 2004/33/CE de la Commission du 22 mars 2004 portant application de la directive 2002/98/CE du Parlement européen et du Conseil concernant certaines exigences techniques relatives au sang et aux composants sanguins.
Emerging infectious disease agents and their potential threat to transfusion safety [761].

Société Française de Vigilance et de Thérapeutique Transfusionnelle


 

Dernière mise à jour : le 02 08 2009

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