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La tularémie est une maladie infectieuse aiguë que l'on croyait limitée à l'hémisphère nord jusqu'à sa découverte en Australie en 2003. Elle possède un spectre d'hôtes très large : c'est la zoonose capable d'infecter la plus grande diversité d'espèces animales. Sa transmission peut emprunter nombre de voies différentes : transmission directe par contact avec un animal malade, transmission indirecte par l'entremise de vecteurs (insectes ou acariens) ou d'un environnement contaminé (eau, aliments, sol et aérosols contaminés), et même la voie iatrogène...
L'agent de la maladie est un petit cocco bacille aérobie : Francisella tularensis, il est contracté le plus souvent par contact direct avec un animal infecté. Dans trois quarts des cas l'infection fait suite à un contact direct avec un lièvre (principal réservoir de la maladie les lagomorphes et les rongeurs).
De 30 à 70 cas étaient signalés annuellement en France jusqu'à 2006, mais depuis 2007 un "excès" de cas est observé par les autorités sanitaires, sans qu'il n'ait été possible jusqu'à présent d'en déterminer la cause précise.

Depuis le 11 septembre 2001, nul ne l'ignore, Francisella tularensis est considérée comme une arme biologique potentielle, car elle se dissémine aisément et provoque de nombreux décès, particulièrement par voie respiratoire.
C'est probablement en partie ce risque qui a relancé l'étude du genre, avec à la clé de "nouvelles espèces" telles que F. philomiragia, F. noatunensis, F. asiatica ...

 

 

La maladie a été décrite pour la première fois en 1911 par McCoy, sur des écureuils du comté de Tulare (Californie). La bactérie devait être isolée l'année suivante chez un patient souffrant d'une“deer flyfever”, sous le nom de Bacterium tularense. En 1921, Francis décrit précisément la maladie sous le nom de tularémie, mais différents synonymes persistent: "rabbit fever", "hare fever", "deerfly fever", "lemming fever", maladie de Ohara, maladie de Francis, et encore bien d'autres…[214].
En 1924, Parker, Spencer et Francis isolent la bactérie chez Dermacentor andersoni et démontrent le rôle des tiques dans la transmission de la bactérie. Dès 1929, Parker montre qu'il existe une transmission transovarienne de la bactérie, établissant ainsi le rôle des tiques en tant que réservoir de la maladie.

En France, la répartition saisonnière des cas de tularémie montre principalement un pic hivernal de novembre à février. Cependant, la survenue des cas humains ne suit pas totalement celle des cas animaux et le contact avec un lièvre n'est pas toujours retrouvé.
La plupart des malades concernés appartient au groupe III des zoonoses de l'OMS, ce qui suggère une possible transmission par morsure de tique. Hypothèse renforcée par les travaux de G Girard (1949), HH Mollaret (1974) et de A Raynaud (1991) [269].

Réservoir
Francisella tularensis a été isolée chez de très nombreuses espèces animales :
190 espèces de mammifères, 25 d'oiseaux, 3 d'amphibiens et 88 espèces d'invertébrés.
En France, le réservoir serait constitué à 95 % par le lièvre.

La sensibilité des animaux varie selon les espèces, mais grosso modo, il est possible de distinguer 3 groupes [291]:

Le groupe 1 se compose des animaux les plus réceptifs à la maladie : la plupart des espèces de rongeurs et des lagomorphes. Généralement ces animaux sont atteints de formes septicémiques et meurent dans les 1 à 2 semaines. La maladie pourrait d'ailleurs constituer un des facteurs de régulation de leurs populations. Les micromammifères représentent la principale source d'infection des arthropodes, des autres animaux, de l'environnement et de l'Homme.


Le groupe 2 est constitué par d'autres espèces rongeurs et d'oiseaux, par les ovins, les bovins et les chiens. Ces animaux sont très sensibles à la maladie, mais en meurent rarement. Aux États-Unis, les moutons sont souvent contaminés par les tiques et représentent une source de contamination humaine importante.


Le groupe 3 est constitué de carnivores qui nécessitent une dose infectante élevée pour développer occasionnellement une maladie patente. Le renard, le chat, le sanglier, les mustélidés, consomment beaucoup de charognes, ils sont fréquemment porteurs de la bactérie, mais ne semblent pas en souffrir ; de même que certains oiseaux comme les faisans (qui consomment aussi des micro-mammifères) [54]. Ces espèces sont considérées comme des vecteurs passifs qui ne développent que rarement une forme clinique.

Vecteurs et réservoir
De nombreux arthropodes s'avèrent porteurs de la bactérie : puces (qui l'excrètent dans leurs déjections), poux, punaises, moustiques, taons (par transmission mécanique), araignées et surtout des tiques qui ont la capacité de maintenir longtemps la bactérie dans le milieu naturel [753,1001,1002,1140].
Ces dernières jouent à la fois le rôle de vecteur et celui de réservoir, puisque la transmission transovarienne de Francisella tularensis est reconnue [55], même si elle ne porte que sur un très faible pourcentage de tiques (C. Pérez-Eid ). De nombreuses espèces de tiques sont ainsi capables d'entretenir l'infection de façon pérenne : Amblyomma, Dermacentor, Haemaphysalis, Ixodes, Ornithodoros. Le degré d'infestation serait 2 fois plus important chez les Dermacentor reticulatus [270], certaines études donnent même un taux d'infestation de 2,6% contre 0,2% pour I. ricinus [691,692]. La bactérie est présente dans les fèces et le liquide coxal, mais surtout dans les glandes salivaires; cette présence dans la salive, lui permet d'être injectée rapidement lors de la morsure, sans nécessiter de temps de fixation prolongé de la tique. Des co-infections ont été décrites, notamment avec Borrelia burgdorferi sl [214], d'autres sont possibles, notamment avec Coxiella burnetii [294].
En raison de l'émergence de la tularémie en Espagne en 1997, le Portugal surveille sa zone frontalière à risque. Il a organisé une surveillance séro-épidémiologique des personnes à risque, associée à une recherche d'ADN chez les tiques. Cette surveillance objective la présence de la bactérie dans le pays avec une prévalence de la maladie de 3,8% dans le groupe étudié, dont un cas actif. Le taux de prévalence chez D. reticulatus est à 1,3% [437].
On peut légitimement s'interroger : Les animaux du groupe1, très sensibles à la maladie, ne jouent-ils pas plutôt un rôle d'hôtes amplificateurs que celui de réservoir de la maladie?
Les animaux du groupe 2 et des tiques ne contribuent-ils pas à contaminer davantage d'humains ?

Sources de contamination
L'environnement se fait contaminer essentiellement par les déjections de rongeurs. Francisella tularensis est alors capable de se maintenir durablement par des températures inférieures à 0°C : jusqu'à 9 mois dans l'eau, la boue, sur les végétaux, 6 mois au moins dans les cadavres d'animaux morts de tularémie. Au-delà de + 5°C, F. tularensis ne persiste que quelques jours. La présence prolongée de la bactérie dans l'eau et la boue, pourrait être liée à sa survie à l'intérieur de protozoaires aquatiques, tels que les amibes [215].

Pour l'instant aucun cas de contamination interhumaine n'a été décrit de façon formelle, mais ce risque est très probable : on sait que la contamination par Francisella tularensis est possible suite au contact avec une plaie souillée, à l’exposition à du sang ou à des produits biologiques contaminés. En conséquence, le personnel soignant doit prendre toutes les précautions d’hygiène nécessaires lors des soins aux patients atteints de tularémie.

Modes de contamination
Comme les animaux, l'homme se contamine en pénétrant dans les foyers naturels de tularémie. Les modes de contamination diffèrent en fonction des portes d'entrées de l'agent pathogène :

La voie de contamination la plus fréquente est cutanéo-muqueuse : le germe pénètre à la faveur d'une brèche cutanée, ou même en traversant directement la peau saine, comme Ohara l'a démontré expérimentalement. Ce type de contamination se produit généralement au contact de cadavres ou d'objets contaminés;
il peut aussi survenir suite à la griffure ou la morsure d'un animal porteur de l'agent infectieux. Les chasseurs, et leurs femmes souvent chargées du dépeçage, y sont particulièrement exposés. Les muqueuses, conjonctivales ou pharyngée, peuvent constituer une porte d'entrée à l'occasion de projections ou d'une immersion dans un milieu contaminé.

La contamination digestive peut être la conséquence de la consommation d'eau contaminée ou de viande insuffisamment cuite, des cas familiaux peuvent alors être observés. Des cas ont également été publiés suite à la consommation de lait ou de jus de pomme artisanal.

La contamination par inhalation d'aérosols est provoquée par la manipulation d'animaux ou de produits contaminés (fourrure, laine, litière, graines…).
Elle peut aussi survenir à l'occasion de travaux de jardinage sur un terrain contaminé par des animaux ou des arthropodes (tonte de pelouse, débroussaillage). Ce mode de contamination est régulièrement décrit aux États-Unis où l'on considère que l'infection résulte d'une souche plus virulente de F. tularensis biovar. tularensis (type A) qui occasionne souvent des formes pulmonaires aiguës sévères [991,993]. Toutefois deux premiers cas de pneumopathie tularémique ont été publiés à ce propos en France en 2002 [216], d'autres cas pourraient suivre : avec respectivement 534 et 507 cas, les épidémies espagnoles de 1997 et 2007 présentaient tous les critères d'une contamination par aérosols [584]. Onze chasseurs sur 39 ont aussi été infectés dans une baraque de chasse, par l'inhation de gouttelettes contaminées disséminées dans un périmètre de 5 mètres autour de lièvres éviscérés [829].

La contamination vectorielle indirecte ne peut plus être ignorée non plus. Contamination mécanique, par effet seringue, occasionnée par des insectes dérangés durant leur repas sur des animaux porteurs (taons, stomoxes…).
Et surtout, contamination vectorielle vraie, occasionnée par la morsure de tiques.
Aux États-Unis, les tiques sont reconnues comme étant le principal facteur de transmission de la tularémie; dans certains États, comme l'Arkansas, elles occasionnent plus de la moitié des cas humains. Dans ce pays, la maladie présente deux pics d'activité, l'un en rapport avec la chasse, l'autre avec la période d'activité des tiques.
En France, la période de prédilection de la maladie se situe en automne-hiver, en même temps que la saison de chasse. Cependant des cas estivaux affectent essentiellement les personnes exposées aux morsures de tiques, et une demi douzaine de cas humains a été publiée concernant essentiellement des Dermacentor sp. [217, 218] .

Enfin il est nécessaire de rappeler que le personnel de laboratoire est exposé à un risque professionnel, tant par inhalation, que par contact cutanéo-muqueux (manipulation de cultures, blessure par matériel souillé, projection de substances contaminées).

Des cas d'infection de patients ont été publiés après transplantation pulmonaire [992], après transplantation de rein [575] et de moelle osseuse [576,577], le risque transfusionnel demeure pour l'instant théorique [994].
Voir la page Transplantation et transfusion

 

Cas répertoriés

De 20 à 70 cas de tularémie sont déclarés chaque année en France, 80 % des cas sont répertoriés dans les foyers endémiques du nord-est et du centre du pays [56]. Des poussées épidémiques se produisent tous les 3 ou 4 ans, au moment où des pics de populations de micro-mammifères sont enregistrés. La première épidémie a été observée en Lorraine (80 cas durant l'hiver 1949-1950). Un excès de cas humains est observé depuis 2007, sans pouvoir préciser si ce phénomène est lié à l'émergence d'une nouvelle souche bactérienne, à la pullulation des lièvres ou à des circonstances particulières [1111,1112].
Si l'on fait abstraction du personnel de laboratoire et des consommateurs de viande insuffisamment cuite, les chasseurs et les personnes exposées au contact des animaux représentent l'essentiel de la population à risque [218].
Trente cas par an, environ, ont été déclarés en France de 2003 à 2005. Le diagnostic de la maladie a généralement été posé assez tardivement, en raison de la rareté de la maladie dans le pays [525]. L"excès de cas" observé depuis 2007, se traduit notamment par 144 cas humains durant l'hiver 2007/200, et 51 cas identifiés par le réseau SAGIR chez des lièvres du secteur de Habarcq (Pas-de-Calais) en mars 2011.

Données épidémiologiques de la tularémie (InVS 2003-2010) MAJ 03 05 2011
Excès de cas humains et animaux de tularémie en France au cours de l'hiver 2007-2008, émergence ou phénomène isolé ? [1111].
Outbreak of tularaemia in brown hares (Lepus europaeus) in France, January to March 2011. [1112].



L'étude de l'ARNr 16S montre que le genre Francisella appartient à la subdivision gamma des Proteobacteria et qu'il est relativement proche des genres Wolbachia, Coxiella et Legionella [219, 220]. Francisella tularensis est un petit cocco bacille aérobie non mobile, non sporulé, Gram-négatif de 0,2 à 1,7 µm de longueur sur 0,2 à 0,7 µm de diamètre, qui pénètre dans les organismes par inoculation, ingestion ou contamination en provoquant des formes cliniques différant au gré des portes d'entrée.

La taxonomie du genre Francisella est complexe, elle a changé à de fréquentes reprises et risque de continuer à être modifiée dans les années à venir avec la description de nouvelles espèces [1121]. Avec la découverte de souches F. tularensis-like en Australie, Thaïlande et Asie du sud-est on sait maintenant que l'aire de répartition du complexe Francisella est plus étendue qu'on ne le supposait précédemment.
À l'heure actuelle la nomenclature reconnaît quatre espèces valides qui descendent probablement d'un ancêtre commun : F. tularensis, F. novicida, F. noatunensis et F. philomiragia.
Francisella tularensis biovar tularensis et biovar holarctica occasionnent la grande majorité des atteintes cliniques.

    Francisella tularensis biovar tularensis (syn. nearctica ou type A de la classification de Jellison) est retrouvé exclusivement en Amérique, c'est le plus virulent. Toutefois, en 1998, curieusement, Gurycova rapporte l'isolement de 17 souches à partir d'arthropodes collectés en Slovaquie.
    Francisella tularensis     biovar holarctica (syn. palearctica ou type B) est présent en Amérique, en Europe et en Asie. Il est transmis par les rongeurs, et occasionne des infections ulcéro-ganglionnaires plus ou moins graves. La phylogéographie du biovar holarctica montre que les souches européennes se répartissent en 2 groupes bien distincts. Le groupe B13 se répartit dans le centre et l'est de l'Europe, son étude permet d'identifier différents sous-groupes régionaux, et donc de retrouver l'origine des bactéries dans le cas où elles seraient retrouvées ailleurs, que ce mouvement quil soit accidentel ou volontaire (bio-terrorisme) [1139].
    Francisella tularensis biovar mediasiatica a été décrite plus récemment.

    Dix à 50 bactéries de type A suffisent à provoquer une infection cliniquement exprimée. La dose nécessaire pour provoquer une infection par Francisella tularensis biovar holarctica ou biovar mediasiatica est beaucoup plus importante, de l'ordre de 107 bactéries.

    F. novicida demeure malgré tout considée par la plupart des auteurs comme la quatrième sous espèce de F. tularensis (F. tularensis subsp. novicida)], car elle partage de nombreuses similarités et une forte réaction sérologique croisée avec F. tularensis [1105], B Huber et al. viennent d'ailleurs tout juste de la replacer au rang de sous espèce [1120] !

    F. noatunensis a été décrite dans la maladie granulomateuse des poissons (isolée de morues d'élevage Gadus morhua).

    F. philomiragia est un petit cocco bacille halophile doté de nombre de formes sphériques bizarres, elle se cultive beaucoup plus facilement que F. tularensis, sur la plupart des milieux d’usage courant à 25 °C. La bactérie a été décrite en 1969 sous le nom de Yersinia philomiragia (souche isolée en 1959 chez un rat musqué Ondatra ziberthica) avant d'être déplacé dans le genre Francisella par DG Hollis en 1989, suite à l'étude de 14 cas cliniques humains. F. philomiragia est un germe opportuniste, moins virulent que F. tularensis, rarement isolé mais occasionnant des granulomatoses chroniques sévères, surtout chez des patients immunocompromis et les victimes de noyade [1106,1107].

    Deux nouvelles espèces ont été décrites depuis 2009 :
    - Francisella asiatica sp. nov. isolée chez un poisson de la famille des Cichlidae (Oreochromis sp.).
    - Francisella hispaniensis sp. nov., isolée du sang humain.

Immunologie
F. tularensis, comme Brucella ou Legionella, est une bactérie à développement à la fois intra et extracellulaire. De ce fait, l'immunité à médiation cellulaire tient une place de choix, contrairement aux infections par bactéries extracellulaires pour lesquelles le système de défense spécifique est représenté par l'immunité humorale.

Physiopathologie

F. tularensis a développé des moyens pour contourner les mécanismes d'immunité et faciliter sa survie intracellulaire en prévenant la fusion phagolysosomale. On ignore encore le mécanisme précis de cette stratégie, mais il semble lié à l'acquisition de gènes autorisant l'expression de la protéine FPI (Francisella pathogenicity island protein PdpD), ce qui évoque un système de sécrétion VI (SST6 ou T6SS pour "type VI secretion system") [940,941-943].
L'échappement du phagosome lui permet de passer dans le cytoplasme, à l'abri des mécanismes bactéricides cellulaires ; elle se multiplie alors, jusqu'à ce que la mort cellulaire la dissémine vers d'autres cellules.

On ne connaît pas davantage les interactions Francisella/arthropodes et leur rôle dans l'adapation de l'agent pathogène aux mammifères. L'absence de bactérie au niveau des glandes salivaires des tiques a fait évoquer une inoculation mécanique par les fécès contaminés par le biais de blessures cutanées. L'étude d'un modèle arthropode (Drosophila melanogaster) montre que F. tularensis infecte les cellules de l'hémolymphe comme cela a été observé chez les tiques. La formation d'un phagosome dans les cellules d'arthropodes est similaire à celle obsevée chez les mammifères [1021].

Comme Francisella tularensis survit chez les arthropodes, les amibes et les mammifères avec une alternance de phases intracellulaires et extracellulaires, Zarrella TM et al. sont partis de l'hypothèse qu'elle y exprimait des phénotypes différents. Ils l'ont viennent de le démontrer in vitro, chez la souris la bactérie est capable de s'adapter à sa phase extracellulaire. Ces changements dans l'interface hôte-pathogène ont des répercussions profondes sur la pathogenèse et sur le développement d'un futur vaccin [1109,1110].

Cette bactérie intracellulaire possède un tropisme d'organe portant pour le derme et le système réticulo-histiocytaire. Après pénétration cutanéo-muqueuse, elle se multiplie localement avant de gagner les ganglions lymphatiques qui drainent la zone infectée. Elle provoque alors des adénites qui peuvent s'abcéder. Le relai ganglionnaire franchi, la bactérie passe dans le sang et essaime dans la rate et le foie où elle se multiplie.

La tularémie possède une symptomatologie clinique qui varie au gré des portes d'entrée de l'agent pathogène . Avant l'ère de l'antibiothérapie, la mortalité des formes américaines atteignait 10 à 30 %, elle est maintenant nulle en cas de diagnostic précoce, et de 7% dans les formes à diagnostic tardif. Les formes européennes sont heureusement moins sévères, avec une mortalité inférieure à 1 % [221, 222, 223].

L'incubation dure généralement de 3 à 5 jours, mais elle peut varier en fonction des portes d'entrée. Brutalement, le patient présente une fièvre ondulante importante, voisinant avec les 40 °C, associée à des frissons, des céphalées, des nausées ou vomissements et un état de prostration. Puis il se plaint de faiblesse extrême, de frissons et de sueurs profuses.

Un à deux jours plus tard, les premiers symptômes, avec une papule qui apparaît au point d'inoculation et va rapidement s'ulcérer. L'ulcération est généralement isolée, sauf en ce qui concerne la bouche et l'œil, mais un seul œil est habituellement atteint. Des lésions cutanées non spécifiques sont observées dans 8 à 35 % des cas (éuptions maculeuse ou vésiculo-papuleuse diffuses, érythème noueux ou polymorphe, lésions acnéiformes ou urticariennes). L'érythème noueux est souvent associé à la forme respiratoire [1115]. La revue bibliographique montre aussi que certaines lésions cutanées initiales peuvent aisément être confondues avec une infection à Herpesvirus [530].
Les adénopathies satellites évoluent parallèlement : d'abord douloureuses, elles s'indurent puis suppurent. Au cinquième jour, le patient peut présenter des signes de pneumonie atypique ou des signes neurologiques. Une éruption morbilliforme peut apparaître à tout moment de l'évolution de la maladie. Non traitée, la fièvre de la tularémie reste élevée pendant 3 à 4 semaines avant de baisser en lysis. L'infection confère une immunité durable, mais il existe cependant des cas de réinfection authentifiés [57].

Les formes cliniques dépendent étroitement de la porte d'entrée du germe [224, 225] :
Forme ulcéro-ganglionnaire. Les adénopathies sont le plus souvent axillaires, quelquefois épitrochléennes, entourées d'une péri-adénite, associées à une ulcération cutanée douloureuse et suintante de la main. Le diagnostic est plus facile qu'en présence de lésions identiques occasionnées par la morsure de tique. Les lésions peuvent alors siéger au niveau du membre inférieur, du cou, du dos… L'adénopathie se situant alors sur le territoire de drainage de la lésion. L'évolution spontanée conduit à la fistulisation de l'adénopathie.
Les formes ganglionnaires pures sont dépourvues de lésion initiale. Deux présentations ganglionnaires inhabituelles de tularémie ont été décrites en mars 2008, après morsure de tique [524].
Forme pharyngo- ou tonsillo-ganglionnaire (forme angineuse de Lavergne). La clinique simule fréquemment une angine de Vincent ou une MNI. La contamination est généralement alimentaire, les enfants sont le plus souvent touchés et des cas familiaux sont possibles.
Forme oculo-ganglionnaire (syndrome oculo-ganglionnaire de Parinaud) [814].
Elle entraîne une conjonctivite purulente unilatérale très douloureuse ; accompagnée par des adénopathies prétragiennes et sous-maxillaires. Un syndrome de Parinaud peut également être rencontré lors de bartonelloses, pathologies potentiellement transmises par les tiques.
Forme fébrile pure ou pseudo-typhoïde comporte fièvre et douleurs abdominales. Des formes rapidement mortelles sont rapportées, et les localisations pulmonaires secondaires sont fréquentes.
Forme respiratoire (ou maladie des trieurs de laine, exceptionnelle en France). Elle est consécutive à une dissémination par voie hématogène, ou par inhalation de particules infectées. L'auscultation pulmonaire est généralement pauvre et la radiographie pulmonaire montre une pneumonie atypique. Le pronostic vital peut être menacé par la survenue d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë [991,992].

Manifestations particulières.
Selon l'âge Chez l'enfant, fièvre, pharyngite, hépatomégalie et signes généraux sont plus fréquents que chez l'adulte.
Selon l'intensité. Les formes de gravité exceptionnelle sont liées à la dissémination septicémique de la bactérie. De nombreuses atteintes sont possibles : hépatite, néphrite, péricardite, méningite et méningo-encéphalite, syndrome de Guillain Barré, ostéomyélite, érythème noueux… Les comorbidités et retards de diagnostic constituent des facteurs aggravants. Des formes inapparentes sont régulièrement découvertes lors d'enquêtes séro-épidémiologiques dans les zones épidémiques.

Résumé Tularémie : Formes cliniques, porte d'entrée et symptômes
Forme clinique
fréquence des cas
Porte d'entrée
symptômes

Ulcéro-ganglionnaire
(de Francis).
87 %

Cutanéo-muqueuse
Manipulation de carcasses,
piqûred'arthropodes contaminés.
Ulcération au site d'infection
suivie d'adénopathies loco-régionales douloureuses.
Ganglionnaire pure
2 %
Absence d'ulcération
Pharyngo- ou tonsillo-ganglionnaire
(forme angineuse de Lavergne).
Digestive (Aliments, eau),
voire inhalation.

Simule angine de Vincent / MNI.
Diarrhée, vomissements.
Enfants ++ et cas familiaux.

Oculo-ganglionnaire
(s. oculo-ganglionnaire de Parinaud) 3 % [814].
Muqueuse.
Contamination directe dans l'oeil.
Conjonctivite purulente unilatérale très douloureuse, adénopathies prétragiennes et sous-maxillaires.
Fébrile pure ou
pseudo-typhoïde
8 %
?
Fièvre et douleurs abdominales.
Formes rapidement mortelles Localisations pulmonaires secondaires fréquentes.
Respiratoire
( maladie des trieurs de laine, exceptionnelle en France).
Inhalation de particules infectées dissémination par voie hématogène.
RP : pneumonie atypique.
Pronostic vital menacé par la survenue d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë [991,992].


Infections à Francisella philomiragia
Une vingtaine infections humaines a jusqu'à présent été étudiée [1105, 1116] :
Parmi les 14 cas publiés par DG Hollis en 1989, 12 avaient des antécédents médicaux (5 présentaient une granulomatose chronique, 5 avaient échappé à une noyade, 2 souffraient d'un syndrome myéloprolifératif), 2 seulement n'avaient aucun terrain pathologique connu.
Sur les 12 dossiers cliniques exploitables, l'infection s'était traduite par une pneumonie (5 cas), une fièvre nue (5 cas); une méningite et une péritonite ont aussi été observées.
La bactérie a été isolée 9 fois dans le sang, 3 fois dans les poumons ou la plèvre, 1 fois dans le LCR et 1 fois dans le liquide péritonéal [1105].
Le danois immunodéprimé, de 24 ans, avait pris des bains de mer en Turquie avant de s'infecter puis de décéder de son infection [ 1116].


Infections à Francisella novocida
Les quelques cas cliniques décrits évoquent pour la plupart une maladie pauci-symptomatique ayant tendance à affecter essentiellement des patients immunodéprimés et à se chroniciser. Sa discrétion pourrait être à l'origine d'une importante sous-évaluation de l'incidence réelle [1117].
Deux cas d'infection ont été observés par DG Hollis aux États-Unis [1105] :
L'un chez un homme de 26 ans présentant une adénopathie cervicale depuis 3 semaines, sans anomalie à la biologie. La biopsie a révélé un tissu nécrotique granulomateux, la mise en culture a détecté F. novocida. Le patient placé sous doxycycline pendant 15 jours a guéri sans séquelles.
L'autre chez un homme de 52 ans alcoolique ou l'hémoculture a détecté la bactérie alors qu'il présentait une fièvre depuis 3 jours (39,7 °C), associée à importante une baisse de l'état général, une hépatomégalie, des signes digestifs et une perturbation du bilan hépatique. Le patient placé sous cefoxitine a pu quitter l'hôpital dès le sixième jour.
Un cas paucisymptomatique a été publié en Australie chez un homme de 53 ans qui s'était blessé dans des eaux saumâtres. Ce cas illustre la nécessité d'outils moléculaires pour parvenir au diagnostic ; la discrétion du tableau clinique suggère que de nombreux cas doivent rester ignorés [1108]. Un autre cas survenu en Arizona chez un garçon de 15 ans met en évidence lui aussi la discrétion relative de la symptomatologie [1118]. En Thaïlande par contre, une femme de 37 ans sous chimiothérapie anticancéreuse est décédée après un retard de prise en charge dû à la méconnaissance de cette bactérie dans le pays [1119].

La notion de sujet à risque et la clinique sont souvent évocatrices de la maladie.
En l'absence de cette notion, les formes pulmonaires ou pseudo-typhiques sont d'un diagnostic difficile. L'hémogramme est le plus souvent normal, sauf dans les formes graves où une leucocytose avec polynucléose neutrophile peut être observée. La vitesse de sédimentation est habituellement normale, les enzymes hépatiques et CPK légèrement augmentés, pouvant égarer le diagnostic vers "les nouvelles rickettsioses".
L'intradermo-réaction à la tularine serait également assez spécifique, se positivant dès le cinquième jour, mais la tularine a été supprimée de la pharmacopée française.

L'isolement du germe à partir du sang, des exsudats, des suppurations ganglionnaires, voire des expectorations permet le diagnostic positif. Cependant le diagnostic bactériologique reste délicat en raison des exigences de croissance du germe, en outre le clinicien doit expressément indiquer qu'il recherche une tularémie (Fiche de renseignements cliniques).

La sérologie (macroagglutination en tubes) se positive après le dixième jour, le taux croissant des anticorps confirme le diagnostic. Il est connu de longue date qu'il existe des réactions croisées faibles entre Francisella, Brucella et à un moindre degré Yersinia enterocolitica. Une évaluation des réactions croisées est donc hautement souhaitable.
Il faut tenir compte du délai d'appartition des anticorps et inciter à réaliser des sérologies tardives; les sérologies faiblement positives à Francisella, Brucella ou Yersinia doivent aussi inciter à pratiquer des sérologies complémentaires. Le Western Blot peut mettre en évidence les protéines 17kDa et 43 kDa qui sont spécifiques de F. tularensis.
Le diagnostic par PCR est sensible et spécifique (gène codant la protéine de 17kDa).

L'identification rapide de l'espèce responsable est néanmoins importante en cas d'épidémie, autant pour les cliniciens que pour les autorités sanitaires.
Une procédure fiable et rapide existe maintenant qui permet une différenciation rapide entre les espèces et sous-espèces de Francisella par hybridation in situ en fluorescence du 23S rRNA (FISH). Il s'agit d'une technique de biologie moléculaire qui utilise des sondes marquées fluorescentes, sur des coupes en microscopie et en imagerie moléculaire [1106].

Définition de cas :
Cas certain
- tableau clinique évocateur ET
- sérologie positive avec un titre supérieur ou égal à 50, OU
- isolement de F. tularensis à partir de prélèvements cliniques.
Cas probable
- tableau clinique évocateur ET
- sérologie avec un titre compris entre 20 et 50, OU
- avec un lien épidémiologique avec un cas confirmé

Centre National de Référence pour Francisella



Pour être efficace au stade suppuratif, le traitement doit faire appel à l'association doxycycline (ou minocycline) et aminoside (gentamycine, kanamycine). L'utilisation isolée de bactériostatiques (cyclines, phénicolés, ou macrolides qui connaissent de nombreuses bactéries résistantes) expose à de multiples rechutes. L'association à la streptomycine (0.5g IM toutes les 12 heures) est possible ou bien streptomycine seule à 1 ou 2 g/jour chez l'adulte (60 mg/kg/jour chez l'enfant) pendant 20 jours [58]. Le traitement prolongé par quinolones pendant 15 jours a donné d'excellents résultats (ciprofloxacine). L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé préconise la ciprofloxacine, l'ofloxacine ou la lévofloxacine, comme traitement de première intention (voir la Fiche thérapeutique n° 4 Tularémie).
NB Les céphalosporines de troisième génération, actives in vitro, ne sont pas efficaces in vivo.
Le traitement local des ulcérations par pansement humide, le drainage chirurgical et antibiothérapie locale sont quelquefois nécessaires lors des prises en charge tardives.
Pour les atteintes oculaires, si les compresses chaudes et les lunettes noires ne suffisent pas, le soulagement peut être obtenu par homatropine collyre à 1% à raison de 6 instillations par jour. Les céphalées cèdent bien à la codéine [59].

L'étendue du réservoir est telle qu'il est difficile d'envisager une prévention très efficace, néanmoins plusieurs mesures sont de nature à limiter le risque :


À titre individuel :




La déclaration obligatoire (DO) de la tularémie était supprimée depuis 1986. Cependant, le décret n° 2002-1089 du 7 août 2002, relatif au signalement et à la notification obligatoire des cas humains de tularémie paru au Journal officiel du 11 août 2002, a remis en place le signalement en urgence : " Tout docteur en médecine ou tout biologiste responsable d'un laboratoire ayant connaissance d'un cas, doit le signaler sans délai au médecin inspecteur de santé publique (MISP) de la DDASS concernée, par téléphone ou par télécopie (ou tout autre moyen jugé pertinent). Lors du signalement, le MISP veillera à rechercher auprès du déclarant s'il existe des indices pouvant faire évoquer une origine malveillante à l'infection. Dans ce cas, il est nécessaire de saisir le procureur de la République [227]".



L'arrêté du 10 février 2003, paru au Journal Officiel du 25 février, relatif à la déclaration obligatoire des maladies infectieuses (DO), précise le modèle de fiche sur laquelle la notification doit être effectuée.
Documents disponibles en ligne :
Fiche de DO imprimable
Surveillance de la tularémie
ainsi que Cas groupés de tularémie, Vendée 2004.

 

 


Pour plus d'information, on se rapportera au
Cahier de formation Biologie Médicale n° 40 de Bioforma. Chapitre I. Francisella tularensis et tularémie. J Vaissaire & A Le Coustumier [494].
WHO Guidelines on Tularaemia

 


La tularémie, sous toutes ses formes cliniques, est inscrite au tableau des maladies professionnelles sous le numéro 68 pour le régime général, et sous le numéro 7 pour le régime agricole. Le groupe à risque est constitué par les chasseurs, les gardes-chasse, les forestiers, les agriculteurs, ainsi que les bouchers, cuisiniers, employés de laboratoire et toutes personnes manipulant, vendant ou transportant des léporidés, des rongeurs, des animaux à fourrure ou des peaux.




 

Malveillance et bio-terrorisme [222]

Retour vers Fièvre Q

Menace bioterroriste 0306Après l'utilisation du gaz sarin le 20 mars 1995 à Tokyo, les attentats du 11 septembre 2001 à New-York, puis l'envoi postal de spores militarisées de Bacillus anthracis aux États-Unis, le Monde a pleinement pris conscience du risque que présente le terrorisme NRBC.
De nombreuses souches bactériennes ou virales pourraient être utilisées en tant qu'armes biologiques… F. tularensis, particulièrement le biovar tularensis, représente un des agents biologiques les plus "intéressants" à militariser [944] : en raison de son aérosolisation possible, de son incubation brève et de sa mortalité élevée. Le danger présenté par son utilisation n'est sans aucun doute pas de nature à intimider les kamikazes [228, 229]….

Son emploi pourrait être envisagé aussi pour contaminer les réseaux d'alimentation d'eau et les aliments, mais la dissémination par aérosol est le scénario le plus probable, car elle permet d'obtenir un maximum de victimes. Selon un rapport de l'OMS en 1969, 50 kg de F tularensis dispersés sur une zone urbaine de 5 millions d'habitants pourraient entraîner 250 000 cas, dont 19 000 morts. On suspecte d'ailleurs les soviétiques d'avoir utilisé ce procédé en 1942 durant la bataille de Stalingrad (30 000 soldats Allemands ont été contaminés, avant que ne se déclenche une épidémie de plus de 100 000 cas dans la population et les troupes soviétiques). Une attaque bio-terroriste n'est envisageable qu'en milieu urbain, là où la population est suffisamment importante ; les souches militarisées ont une incubation courte de 3 à 5 jours et le diagnostic de la maladie, hors du contexte d'exposition, est particulièrement difficile. L'effondrement de l''Union soviétique a entraîné le décret de 1992 où Boris Yeltsin a aboli la recherche et le développement en matière d’armes biologiques offensives. L’existence misérable de l’écrasante majorité
des chercheurs pourrait avoir favorisé une fuite des technologies et du matériel issus de l’ancien programme [833]

Cette menace ne doit donc pas être sous-estimée, même si F. tularensis n'était pas initialement concernée par le plan Biotox. Comme l'indique l'InVS, les mesures de protection de la population civile doivent être renforcées. À cette fin les médecins doivent connaître les scénarios pouvant faire évoquer une malveillance ou une attaque bioterroriste par Francisella tularensis en France, car comme l'indique K. Alibek " La première chose à faire pour trouver le moyen de nous préserver, est de comprendre que ce sont les armes bactériologiques, et comment elles fonctionnent " [229, 230].


Les risques NRBC, Savoir pour agir recense les différents risques connus dans les domaines nucléaire, radiologique, biologique et chimique. Il aborde chaque thème d'une façon globale et préconise les techniques particulières dans la prise en charge et le traitement de chaque risque.
Pour en savoir plus ...

 

Arbre décisionnel proposé par l'InVS

Centre National de Référence pour Francisella

AFSSAPS Biotox/Piratox dernière mise à jour le11 04 05


 

Parmi ces affirmations, quelles sont celles qui sont exactes ?

Réponse :

la tularémie est une maladie transmise par la morsure de tique
transmise au contact des mammifères, des oiseaux ou même des végétaux
elle est endémique dans le quart nord-est de la France
son pic d’incidence se situe en automne hiver, pendant la saison de chasse

Quelles sont les formes cliniques de la tularémie ?



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Quelles sont les mesures de prophylaxie ?



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Dernière mise à jour : le 19 12 2011
Remerciements à C. Tram et à A. Le Coustumier

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